HIKIKOMORI. SINTOMI, CAUSE E TRATTAMENTI

Con il termine hikikomori si tende a descrivere una particolare sindrome che colpisce giovani e giovanissimi. “Stare in disparte, isolarsi” è il significato della parola hikikomori, termine giapponese che deriva dal verbo hiku (tirare indietro) e komoru (ritirarsi) (Moretti, 2010). Questo termine nasce per definire un fenomeno caratterizzato principalmente da ritiro sociale (social withdrawal) e una volontaria reclusione dal mondo esterno. Il disturbo, descritto e osservato primariamente in Oriente, ad oggi non è ancora una diagnosi ufficiale del DSM-5 anche se richiede l’intervento di uno psichiatra o altro specialista della salute mentale.

A parlarci di Hikikomori la dott.ssa Valeria Donelli, psicologa e il dott. Samuele Lambertino, medico psichiatra

Hikikomori

“Hikikomori” è un termine giapponese che descrive un particolare disturbo psichiatrico che si manifesta attraverso ritiro sociale, auto-esclusione dal mondo esterno, isolamento e rifiuto totale non solo per ogni forma di relazione, ma anche per la luce del sole (i giovani hikikomori, spesso, sigillano le finestre con carta scura e nastro adesivo).

Il ritiro sociale è sempre stato un sintomo di numerose patologie psichiatriche. Spesso è presente in pazienti con depressione, fobia sociale, schizofrenia. Ma la grande diffusione degli hikikomori ha portato alcuni autori a considerarlo un disturbo mentale a sé (Saito ̄, 1998). Sebbene il numero di articoli su questo fenomeno sia in aumento, una recente review (Tajan, 2015) ha evidenziato come ancora non sia presente una chiara descrizione dell’hikikomori. Ad oggi quindi non rientra all’interno della categorizzazione psichiatrica internazionale (DSM-5).

“C’è un mito shintoista sulla dea del sole Amaterasu.

Dopo lunghi scontri con il fratello, in segno di protesta Amaterasu si è rinchiusa in una caverna, isolandosi dal mondo. Oscurità e morte consumarono il Giappone. Solo con gli sforzi di milioni di altre divinità, Amaterasu fu attirata fuori dalla caverna e il mondo tornò alla luce e alla salute. Sebbene la storia di Amaterasu sia leggenda, oggi in Giappone decine e decine, forse migliaia, di giovani e adulti si stanno sigillando nelle loro caverne virtuali. Si chiamano hikikomori.”  Teo, A. R. (2010).

Sintomi dell’Hikikomori

Nonostante non esista ancora un’ufficiale definizione dell’hikikomori a livello internazionale, il Ministero della Salute giapponese (MHLW) ne ha indicato alcune caratteristiche e sintomi specifici:

• Stile di vita centrato all’interno delle mura domestiche senza alcun accesso a contesti esterni.
• Nessun interesse verso attività esterne (come frequentare la scuola o avere un lavoro).
• Persistenza del ritiro sociale non inferiore ai sei mesi.
• Nessuna relazione esterna mantenuta con compagni o colleghi di lavoro.
• Si esclude la diagnosi di hikikomori qualora sia presente un disturbo psichiatrico di maggiore gravità che possa sovrapporsi ai sintomi di ritiro sociale (schizofrenia, ritardo mentale, depressione maggiore etc) o altre cause che possano meglio spiegare il ritiro sociale.

Questa tipologia di sintomi, per quanto caratteristici, possono variare per intensità e frequenza.

La vita dei giovani hikikomori si svolge pertanto all’interno della loro casa o camera da letto. Le uniche interazioni con l’esterno avvengono attraverso internet, attraverso l’utilizzo di chat, social network e videogame. Gli hikikomori sono caratterizzati dall’evitamento di qualsiasi tipo di relazione e comunicazione diretta con altri individui.

Una descrizione dell’hikikomori da parte del Ministero della Salute giapponese (MHLW) precisa: “L’Hikikomori è un fenomeno psico-sociologico, una delle sue caratteristiche è il ritiro dalle attività sociali e il rimanere a casa quasi ogni giorno per più 6 mesi. Ciò si verifica tra bambini, adolescenti e adulti sotto i 30 anni. Sebbene l’hikikomori sia definito come uno stato non psicotico, è meglio pensare che i pazienti con schizofrenia possano essere mescolati in questo gruppo fino a quando non riceveranno la diagnosi di psicosi.”

Diagnosi di Hikikomori

Essendo il ritiro sociale e l’isolamento sintomi comportamentali trasversali a diverse diagnosi psichiatriche, particolare importanza riveste la diagnosi differenziale. Inoltre, non essendo ancora riconosciuto formalmente come un disturbo da parte del DSM-5 non sono ancora definiti i criteri diagnostici.

Per poter fare diagnosi di hikikomori di particolare rilevanza ricopre l’anamnesi (ossia la raccolta delle informazioni rilevanti del percorso di vita), proprio per aiutare il clinico a identificare il disturbo rispetto ad altri con caratteristiche simili. In particolare entrano in diagnosi differenziale con l’hikikomori:

• Disturbi d’ansia: in particolare il disturbo d’ansia sociale.
• Disturbi dell’umore: in particolare disturbi dello spettro depressivo.
• Disturbi psicotici come la schizofrenia.
• Disturbo evitante di personalità.

Le ricerche sul fenomeno dell’hikikomori sono proliferate negli ultimi anni e sono stati sviluppati alcuni test psicometrici al fine di individuare meglio il disturbo e favorirne la diagnosi. Alcuni esempi sono l’Hikikomori Assessment Interview (Teo et al. 2015); l’Hikikomori Questionnaire (HQ-25) (Teo et al., 2018) validato in 5 Paesi e l’Hikikomori Social Withdrawal Scale (HSWS) (Stavropoulos et al., 2019).

Come riconoscere un Hikikomori

In genere gli hikikomori presentano alcune caratteristiche comuni. Nonostante sia un disturbo variegato sembra essere predominante in soggetti che presentano alcune caratteristiche:

• Giovane tra i 14 e i 30 anni
• Estrazione sociale medio-alta
• Di sesso maschile (nel 90% dei casi)
• Figlio unico
• In genere genitori entrambi laureati in cui uno dei due genitori, in genere il padre, risulta assente in famiglia e spesso ricopre incarichi dirigenziali.

Gli hikikomori presentano in genere un completo e totale isolamento sociale, un rifiuto di una qualunque tipologia di rapporti interpersonali non solo esterni ma anche all’interno del proprio nucleo familiare. Spesso le interazioni sociali sono nulle anche con i genitori conviventi, le uniche interazioni sociali con loro si concretizzano nei momenti in cui viene passato il piatto con il pasto all’interno della stanza da letto. (Moretti, 2010)

Spesso gli hikikomori presentano alterazione dei ritmi circadiani, il disagio psichico può essere espresso anche attraverso forme di aggressività e scoppi di rabbia. Inoltre, uno studio recente ha dimostrato come l’hikikomori sia associato ad un elevato rischio di suicidio (Yong & Nomura, 2019). Gli autori confermano che le persone hikikomori hanno più probabilità di essere maschi, hanno una storia di abbandono scolastico e hanno precedenti trattamenti psichiatrici.

Hikikomori cause

Tra le principali cause dell’hikikomori sono state elencate (Moretti, 2010):

• Forte disagio all’interno del contesto familiare e sociale.
• Interdipendenza fra genitori e figli (lo stile genitoriale protettivo e amorevole incarnato nel concetto psicologico di “amae”*, può favorire la dipendenza madre-bambino (Doi, 1973).
• Forti pressioni psicologiche da parte dei genitori esercitate sui figli.
• Severità del sistema educativo scolastico: il fenomeno dell’hikikomori si sviluppa solitamente dopo che il giovane ha trascorso un lungo periodo di assenza da scuola. L’assenteismo scolastico è spesso la prima manifestazione del comportamento di ritiro ed è spesso un precursore di hikikomori in piena regola, attribuito al 69% dei casi osservati (Saito, 1998).
• I sociologi aggiungono che fattori come la destabilizzazione economica del Giappone, che determina opportunità di lavoro irregolare, possano essere un importante contributo all’emergenza del fenomeno (Furlong, 2008).
• Essere stati vittime di forme gravi di “bullismo scolastico”, una violenza psicologica fatta di pressioni, derisione e forme di abuso ed esclusione dal gruppo, subita da chi non è in grado di competere all’interno del sistema scolastico, poiché carente di capacità e risorse comunicative che non lo mettono in grado di interagire in maniera sufficientemente adeguata e di inserirsi all’interno del gruppo.
• Timidezza, che nella lingua giapponese si traduce con lo stesso termine di vergogna, si esprime in una morbosa paura degli altri, una sorta di fobia che, soprattutto in Giappone, è una patologia quasi esclusiva del genere maschile riscontrabile non solo negli adolescenti, ma anche tra i giovani adulti.

*Amae nella cultura giapponese

Il concetto di amae, che significa “dipendenza”, è un concetto chiave tipicamente connesso alla società giapponese, che rispecchia non solo la realtà sociale, ma soprattutto la dimensione psicologica privata della struttura familiare nipponica. Sostanzialmente la parola amae sta ad indicare un particolare atteggiamento riferito all’espressione del rapporto madre-bambino, una sorta di rapporto simbiotico in cui il bambino continua a sentire e percepire la vicinanza della madre come una necessità assolutamente indispensabile, un estremo bisogno di restarle accanto predisponendosi in un atteggiamento di dipendenza.

Il concetto di amae si riferisce a tutti gli aspetti della vita quotidiana giapponese, poiché collegato ad altre caratteristiche insite nella forma mentis nipponica come, ad esempio, “riservatezza” (enrjo), “dovere sociale” (giri), “peccato” (tsumi) e “vergogna” (haji). La stragrande maggioranza dei casi hikikomori lo presenta, stimata all’87-88% (Kobayashi et al., 2003; Takahata, 2003). Un stile genitoriale caratterizzato dall’amae sembra essere strettamente correlato con l’hikikomori.

Cura dell’hikikomori

La cura dell’hikikomori è ancora lontana dall’essere definita e varie strategie terapeutiche sono state provate. Spesso questi trattamenti includono un lavoro sul contesto, sulla famiglia e sulle relazioni in generale oltre ad un percorso di psicoterapia individuale (Ranieri, 2016).

Simile a molte altre condizioni psichiatriche, la cura dell’hikikomori spesso implica una combinazione di psicoterapia e psicofarmacologia (Teo, 2010). La terapia familiare deve comprendere sia il paziente che i suoi genitori, il trattamento cognitivo-comportamentale dovrebbe trattare l’ansia sociale, il senso d’inadeguatezza e la bassa autostima.

Il percorso di cura prevede anche esercizi di esposizione alle situazioni temute, esposizione che dovrebbe essere finalizzata ad aumentare gradualmente il contatto sociale. Per coloro che sono ad un livello grave di auto-reclusione, il primo passo di solito dovrebbe comportare visite domiciliari ripetute al fine di attirare hikikomori fuori dalle loro stanze. Altra strategia potrebbe essere il ricorso alle terapie on-line, attraverso strumenti per la telepsichiatria.

Dati sulla cura dell’hikikomori

La maggior parte del successo di approcci psicoterapeutici descritta in letteratura (Kondo, 1997; Nabeta, 2003; Ogino, 2004; Sakamoto et al., 2005), sfortunatamente non può essere generalizzata, dato l’elevato potenziale di bias. Ad esempio nessuno studio ha previsto gruppi di controllo, nessuno studio è un RCT e le esposizioni e gli esiti primari non sono predefiniti.

A livello farmacologico la cura dell’hikikomori prevede spesso l’uso di antidepressivi. In un caso clinico descritto in letteratura la paroxetina è risultata efficace in un paziente con diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo che si era ritirato nella sua stanza per 10 anni (Shibata & Niwa, 2003). I numeri però risultano scarsi e non è ancora possibile definire una terapia di prima scelta.

Visto lo scarso numero di studi sia di trattamenti psicoterapeutici sia psicofarmacologici, è ancora difficile definire strategie di intervento chiare e generalizzabili. Molto spesso quindi la scelta del percorso terapeutico migliore viene definito caso per caso, analizzando nello specifico le diverse caratteristiche del paziente.

Cosa fare se si sospetta un caso di hikikomori

Nel caso di sospetto hikikomori è fondamentale fare riferimento al proprio medico di fiducia e nel caso ad uno specialista. Il trattamento psicologico e farmacologico deve essere iniziato il più precocemente possibile, cercando di ridurre soprattutto le difficoltà iniziali alla cura tipiche dei pazienti con ritiro sociale.

In questi casi è possibile vincere le resistenze iniziali con un trattamento, almeno inizialmente, a domicilio. Inoltre, grazie allo sviluppo delle nuove tecnologie, è possibile ipotizzare di ridurre le resistenze iniziali attraverso l’utilizzo di strumenti tecnologici per la videoconferenza.

Articolo a cura della dott.ssa Valeria Donelli, psicologa e del dott. Samuele Lambertino, medico-psichiatra.

Revisione sistematica del fenomeno hikikomori

Se particolarmente interessati all’argomento degli hikikomori è inoltre possibile consultare una recente revisione sistematica della letteratura (Piermanni, 2021)

Bibliografia

Kubo, H., Urata, H., Sakai, M., Nonaka, S., Saito, K., Tateno, M., … Kato, T. A. (2020). Development of 5-day hikikomori intervention program for family members: A single-arm pilot trial. Heliyon, 6(1), e03011. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2019.e03011

Kato, T. A., Sartorius, N., & Shinfuku, N. (2020). Forced social isolation due to COVID-19 and consequent mental health problems: Lessons from hikikomori. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(9), 506–507. https://doi.org/10.1111/pcn.13112

Malagón-Amor, Á., Martín-López, L. M., Córcoles, D., González, A., Bellsolà, M., Teo, A. R., … Bergé, D. (2020). Family Features of Social Withdrawal Syndrome (Hikikomori). Frontiers in Psychiatry, 11. https://doi.org/10.3389/FPSYT.2020.00138

Nonaka, S., Shimada, H., & Sakai, M. (2019). Family Behavioral Repertoires and Family Interaction Influence the Adaptive Behaviors of Individuals With Hikikomori. Frontiers in Psychiatry, 10, 977. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00977

Frankova, I. (2019). Similar but Different: Psychological and Psychopathological Features of Primary and Secondary Hikikomori. Frontiers in Psychiatry, 10, 558.

Maglia, M. (2020). Hikikomori: a systemic-relational analysis. Health Psychology Research, 8(2), 9068. https://doi.org/10.4081/hpr.2020.9068

Katsuki, R., Tateno, M., Kubo, H., Kurahara, K., Hayakawa, K., Kuwano, N., … Kato, T. A. (2020). Autism spectrum conditions in hikikomori: A pilot case–control study. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(12), 652–658. https://doi.org/10.1111/pcn.13154

Yong, R. K., Fujita, K., Chau, P. Y., & Sasaki, H. (2020). Characteristics of and gender difference factors of hikikomori among the working-age population: A cross-sectional population study in rural Japan. [Nihon Koshu Eisei Zasshi] Japanese Journal of Public Health, 67(4), 237–246. https://doi.org/10.11236/jph.67.4_237

Stip, E., Thibault, A., Beauchamp-Chatel, A., & Kisely, S. (2016). Internet Addiction, Hikikomori Syndrome, and the Prodromal Phase of Psychosis. Frontiers in Psychiatry, 7(MAR), 6. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2016.00006

Rooksby, M., Furuhashi, T., & McLeod, H. J. (2020). Hikikomori: a hidden mental health need following the COVID-19 pandemic. World Psychiatry : Official Journal of the World Psychiatric Association (WPA), 19(3), 399–400. https://doi.org/10.1002/wps.20804

Pereira-Sanchez, V., Alvarez-Mon, M. A., Del Barco, A. A., Alvarez-Mon, M., & Teo, A. (2019). Exploring the extent of the hikikomori phenomenon on twitter: Mixed methods study of western language tweets. Journal of Medical Internet Research, 21(5). https://doi.org/10.2196/14167

Imai, H., Takamatsu, T., Mitsuya, H., Yoshizawa, H., Mitsuya, H., & Furukawa, T. A. (2020). The Characteristics and Social Functioning of Pathological Social Withdrawal, “hikikomori,” in a Secondary Care Setting: A One-Year Cohort Study. BMC Psychiatry, 20(1). https://doi.org/10.1186/s12888-020-02660-7

Wong, J. C. M., Wan, M. J. S., Kroneman, L., Kato, T. A., Lo, T. W., Wong, P. W.-C., & Chan, G. H. (2019). Hikikomori Phenomenon in East Asia: Regional Perspectives, Challenges, and Opportunities for Social Health Agencies. Frontiers in Psychiatry, 10(JUN), 512. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00512

Yong, R., & Nomura, K. (2019). Hikikomori Is Most Associated With Interpersonal Relationships, Followed by Suicide Risks: A Secondary Analysis of a National Cross-Sectional Study. Frontiers in Psychiatry, 10(APR), 247. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00247

Tateno, M., Teo, A. R., Ukai, W., Kanazawa, J., Katsuki, R., Kubo, H., & Kato, T. A. (2019). Internet Addiction, Smartphone Addiction, and Hikikomori Trait in Japanese Young Adult: Social Isolation and Social Network. Frontiers in Psychiatry, 10(JULY), 455. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00455

Hayakawa, K., Kato, T. A., Watabe, M., Teo, A. R., Horikawa, H., Kuwano, N., … Kanba, S. (2018). Blood biomarkers of Hikikomori, a severe social withdrawal syndrome. Scientific Reports, 8(1). https://doi.org/10.1038/s41598-018-21260-w

Kato, T. A., Kanba, S., & Teo, A. R. (2019). Hikikomori : Multidimensional understanding, assessment, and future international perspectives. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 73(8), 427–440. https://doi.org/10.1111/pcn.12895

Pozza, A., Coluccia, A., Kato, T., Gaetani, M., & Ferretti, F. (2019). The Hikikomori’ syndrome: Worldwide prevalence and co-occurring major psychiatric disorders: A systematic review and meta-analysis protocol. BMJ Open, 9(9). https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-025213