PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE (CBT)

La psicoterapia cognitivo comportamentale (CBT) nasce intorno agli anni ’80 dall’unione di due approcci allora emergenti in psicologia: il comportamentismo e il cognitivismo. A differenza di altri approcci psicoterapeutici, come l’approccio psicoanalitico, la CBT non si focalizza sul significato inconscio dei comportamenti. La psicoterapia cognitivo comportamentale piuttosto è una terapia focalizzata sul “problem solving” in cui il terapeuta assiste il paziente alla ricerca delle migliori strategie per modificare e ridurre i sintomi del proprio disagio.

La psicoterapia cognitivo comportamentale

La psicoterapia cognitivo comportamentale (in inglese, cognitive behavioral therapy o CBT) è la forma di psicoterapia tra le più studiate e con il maggior supporto scientifico, ed è raccomandata come trattamento di prima linea per molti disturbi dalle principali linee guida internazionali, tra cui quelle del NICE e dell’APA (Hofmann et al., 2012; David et al., 2018). Migliaia di studi randomizzati controllati ne hanno provato l’efficacia clinica rendendola una delle forme di psicoterapia più utilizzate in ambito clinico e non solo.

La psicoterapia cognitivo-comportamentale nasce intorno agli anni ’80 come integrazione tra il modello comportamentista classico, basato sugli studi di Burrhus Skinner, e l’emergente cognitivismo clinico dominato allora da Albert Ellis e Aaron T. Beck.

Gli esordi della psicoterapia cognitivo comportamentale

Aaron Beck, psichiatra americano e padre della terapia cognitiva, è uno degli autori più importanti che hanno contribuito allo sviluppo delle psicoterapie cognitivo comportamentali classiche. Durante il suo lavoro Beck aveva notato, attraverso una tecnica allora dominante in psicoterapia “le libere associazioni”, che il pensiero dei pazienti depressi tendeva ad essere dominato da valutazioni assolutistiche, generalizzate e negative nei confronti di sé stessi, del mondo o del proprio futuro (ad es. “non valgo niente” oppure “non ho più speranze”).

Tali pensieri, secondo Beck, non riflettevano però conflitti inconsci quanto piuttosto convinzioni disfunzionali profonde. Beck chiamò questi pensieri “pensieri automatici”. Scopo della psicoterapia cognitiva, secondo Beck, sarebbe quindi quello di identificare questi pensieri automatici negativi profondi, confutarli e modificarli attraverso il colloquio clinico (Hofmann, Asmundson, & Beck, 2013).

Principi della psicoterapia cognitivo comportamentale

Nell’approccio cognitivo-comportamentale il trattamento cognitivo classico (ossia l’analisi e confutazione dei pensieri disfunzionali) rimane centrale e, come citato precedentemente, viene integrato dai contributi del comportamentismo e dell’analisi funzionale.

Nella psicoterapia cognitivo-comportamentale infatti pensieri, emozioni e comportamenti si influenzano gli uni con gli altri. Pensieri disfunzionali negativi come “non piaccio a nessuno” oppure “sono una persona antipatica” possono portare la persona a sentirsi più triste o scoraggiata (emozioni negative) e portarla a ridurre le occasioni di socialità e rinchiudersi in casa (comportamenti disfunzionali).

Analogamente, anche i comportamenti influenzano i pensieri e le emozioni. Ad esempio, l’isolarsi e il rinchiudersi in casa (comportamenti disfunzionali) possono rinforzare il pensiero “non piaccio a nessuno” perché non può essere confutato dall’esperienza (uscendo di casa ci si potrebbe accorgere di piacere a qualcuno). Inoltre l’isolamento riduce le relazioni sociali e le attività piacevoli svolte quotidianamente, favorendo così l’emergere di sentimenti di tristezza e rinforzando i pensieri disfunzionali.

Scopo della psicoterapia cognitivo comportamentale

Lo scopo della psicoterapia cognitivo comportamentale quindi è quello di aiutare il paziente a riconoscere questi meccanismi che si autosostengono e agire per modificarli. Il trattamento si muove, appunto, sia a livello cognitivo (con analisi e ristrutturazione cognitiva) che comportamentale (con prescrizioni comportamentali, ad es “deve uscire di casa almeno tre sere a settimana”).

Lo scopo finale è quello di andare a modificare le credenze profonde maladattive del paziente favorendo così un cambiamento duraturo nel tempo.

Tecniche nella psicoterapia cognitivo comportamentale

Per favorire il cambiamento, nel corso degli anni sono state studiate diverse tecniche psicoterapiche. Nell’ambito della psicoterapia cognitivo comportamentale le tecniche principali sono:

• auto-istruzioni (ad esempio l’utilizzo consapevole di tecniche di distrazione o di self-talking positivo);
• tecniche di rilassamento o di biofeedback;
• identificazione e confutazione dei pensieri negativi;
• esercizi a casa o esposizioni in vivo;
• esposizioni immaginative;
• esercizi di mindfulness;
• skills training;
• psicoeducazione;

A volte i trattamenti cognitivo-comportamentali sono manualizzati e divisi per sessioni, a volte possono essere specifici per disturbo oppure essere generali e applicabili ad un’ampia gamma di disturbi mentali e condizioni psicologiche negative. In genere, al di fuori della classica ora di terapia, vengono prescritti esercizi a casa e forniti strumenti per auto-monitorare i propri pensieri, comportamenti ed emozioni. E diventare così consapevoli del proprio funzionamento.

Percorsi di psicoterapia cognitivo-comportamentale

La psicoterapia cognitivo-comportamentale può essere erogata in forma individuale (con i classici colloqui vis a vis) oppure in gruppo. In genere le prime sedute sono fondamentali per l’assessment, una fase nella quale il terapeuta attraverso il colloquio clinico o con l’ausilio di test psicometrici, cerca di capire a fondo le cause psicologiche che alimentano la sofferenza del paziente. Di particolare importanza nelle prime fasi della terapia è la creazione di un clima emotivo caldo e supportivo che favorisce una buona relazione terapeutica. Costruire una buona relazione terapeutica è infatti fondamentale per l’efficacia del percorso psicoterapeutico.

Infine, all’interno della grande cornice cognitivo-comportamentale, i singoli terapeuti possono essere maggiormente orientati in senso cognitivo (quindi prediligere tecniche orientate ad una ristrutturazione cognitiva o ad una maggiore consapevolezza meta-cognitiva) oppure comportamentale (prediligendo quindi tecniche di esposizione o prescrizioni comportamentali orientate ai valori personali del paziente).

Disturbi trattati con la psicoterapia cognitivo comportamentale

La psicoterapia cognitivo-comportamentale ha dimostrato di essere efficace nel trattamento di diversi disturbi tra cui:

• disturbi d’ansia
• disturbo da dismorfismo corporeo
• disturbi dell’umore
• disturbi di personalità
• dipendenza da sostanze stupefacenti

Esistono inoltre protocolli e strategie terapeutiche cognitivo-comportamentali appositamente studiate per un particolare disturbo o tipologia di disturbi. Ad esempio la CBT-E, la cosi detta terapia cognitivo-comportamentale migliorata, è un protocollo di trattamento specifico per i disturbi alimentari sviluppato da Christopher Fairburn, che ha esteso il modello cognitivo-comportamentale a una prospettiva transdiagnostica (Fairburn, Cooper, & Shafran, 2003).

Un altro protocollo a orientamento cognitivo comportamentale è la “terapia di esposizione e prevenzione della risposta”, un protocollo di trattamento specifico per il disturbo ossessivo compulsivo, condizione per cui gli interventi di tipo cognitivo-comportamentale mostrano alcune fra le evidenze di efficacia più solide (Carpenter et al., 2018). 

Efficacia della psicoterapia cognitivo comportamentale

Una review di 269 meta-analisi ha esaminato l’efficacia della CBT su un’ampia gamma di disturbi, rilevando il supporto più solido per i disturbi d’ansia, i disturbi somatoformi, la bulimia e i problemi di controllo della rabbia (Hofmann et al., 2012). Nei disturbi d’ansia, una meta-analisi di studi controllati con placebo ha osservato un effetto di entità moderata sui sintomi specifici (Hedges’ g circa 0,56), più marcato per disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo d’ansia generalizzato e disturbo acuto da stress (Carpenter et al., 2018).

Nessun’altra forma di psicoterapia si è dimostrata sistematicamente superiore alla CBT, motivo per cui è inserita come trattamento di riferimento nelle principali linee guida cliniche internazionali (David et al., 2018).

Terapie cognitivo comportamentali della terza onda

Negli ultimi anni nel mondo delle terapie cognitivo comportamentali si è assistito allo sviluppo di numerose nuove forme di psicoterapia, le cosi dette “terapie della terza onda“. Tali nuove forme di psicoterapia hanno, rispetto alle forme di CBT più tradizionali, maggiormente insistito su alcuni processi psicologici come l’accettazione, la meta-cognizione e la compassione.

Se infatti l’approccio cognitivo-comportamentale classico si è maggiormente occupato dell’analisi dei pensieri disfunzionali e della loro confutazione, gli approcci della terza onda tendono a concentrare la loro attenzione nel massimizzare cambiamenti a livello metacognitivo o comportamentale. Tra questi rientrano, fra gli altri, l’acceptance and commitment therapy (ACT), la mindfulness-based cognitive therapy, la dialectical behavior therapy e la schema therapy. Le ricerche disponibili indicano che queste terapie sono efficaci nel trattamento della depressione, pur senza risultare superiori alla CBT classica (Schefft et al., 2023).

Il diverso modo di trattare il tema della cognizione è forse l’aspetto dove emerge la più significativa differenza tra psicoterapie cognitivo-comportamentali della seconda e della terza onda.

Per maggiori informazioni puoi leggere l’articolo “Le psicoterapie cognitivo-comportamentali della terza onda“.

Domande frequenti sulla psicoterapia cognitivo comportamentale

Bibliografia

Carpenter, J. K., Andrews, L. A., Witcraft, S. M., Powers, M. B., Smits, J. A. J., & Hofmann, S. G. (2018). Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depression and Anxiety, 35(6), 502–514. https://doi.org/10.1002/da.22728

David, D., Cristea, I., & Hofmann, S. G. (2018). Why cognitive behavioral therapy is the current gold standard of psychotherapy. Frontiers in Psychiatry, 9, 4. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00004

Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A “transdiagnostic” theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41(5), 509–528. https://doi.org/10.1016/S0005-7967(02)00088-8

Hofmann, S. G., Asmundson, G. J. G., & Beck, A. T. (2013). The science of cognitive therapy. Behavior Therapy, 44(2), 199–212. https://doi.org/10.1016/j.beth.2009.01.007

Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J. J., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: A review of meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36(5), 427–440. https://doi.org/10.1007/s10608-012-9476-1

Schefft, C., Heinitz, C., Guhn, A., et al. (2023). Efficacy and acceptability of third-wave psychotherapies in the treatment of depression: a network meta-analysis of controlled trials. Frontiers in Psychiatry, 14, 1189970. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2023.1189970