Disturbi di personalità Archives | Ospedale Maria Luigia

Il disturbo borderline di personalità è un grave disturbo di personalità caratterizzato da intensa instabilità e conflittualità nelle relazioni interpersonali, paura dell’abbandono, disregolazione emotiva, sensazione cronica di vuoto, comportamenti autolesivi e impulsività. Spesso il disturbo borderline di personalità si presenta in comorbilità con altri disturbi psichiatrici come disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, disturbi del comportamento alimentare o abuso di sostanze stupefacenti e alcol. Disturbo borderline di personalità Il disturbo borderline si caratterizza per un instabile senso del sé, per emozioni intense e volatili e per comportamenti impulsivi (Gunderson et al., 2018). Il disturbo è inserito nella sezione II del Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali (DSM-5) e fa parte, insieme al disturbo narcisistico, al disturbo istrionico e al disturbo antisociale, del Cluster B dei disturbi di personalità. Le cause del disturbo borderline di personalità sono non del tutto chiarite, anche se gran parte degli autori è concorde nel ritenere l’origine del disturbo causata da fattori genetici predisponenti e cause e fattori ambientali precipitanti. Cause Esperienze negative subite durante le prime fasi di vita sono fortemente associate al disturbo borderline di personalità (Affifi et al., 2011). Maltrattamenti durante l’infanzia, abusi fisici e sessuali, assenza di supporto genitoriale e vissuti di abbandono possono infatti aumentare il rischio di sviluppare il disturbo. Nonostante questo, il rapporto causale non è diretto; è possibile infatti sviluppare un disturbo borderline di personalità anche in assenza di traumi o vissuti particolarmente negativi in età infantile (Hengartner et al., 2013). Prevalenza ed epidemiologia Il disturbo borderline di personalità (DBP) fa parte del capitolo dei disturbi di personalità del DSM-5. Inserito ufficialmente nel Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali nel 1980 (DSM-III), 10 anni più tardi è stato inserito all’interno dell’ICD, con il nome di disturbo di personalità emotivamente instabile. A livello epidemiologico, un recente studio del National Epidemiologic Survey on Alcoholic and Related Conditions (NESARC), ha mostrato che, negli Stati Uniti, il tasso di prevalenza del disturbo borderline di personalità è del 5.9% (Grant et al., 2008). Nella popolazione clinica il disturbo borderline di personalità mostra una prevalenza decisamente superiore rispetto alla popolazione generale. Alcuni studi mostrano infatti come pazienti con disturbo borderline rappresentino tra il 15% e il 28% della popolazione psichiatrica totale, sia seguita ambulatorialmente che ricoverata in ospedale (Korzekwa et al., 2008) Significato e storia del termine "borderline" Il termine “borderline” nasce alla fine del XIX° secolo. Hughes (1884) fu tra i primi a descrivere, attraverso il concetto di borderline, uno “stato a confine con la follia”. Rosse (1890) utilizzò il termine borderline per indicare quei soggetti (borderline insanity) che oscillavano alternativamente tra follia e ragione e che presentavano un quadro psicopatologico meno grave rispetto alle psicosi classiche. Con il diffondersi della psicoanalisi il concetto di borderline andò gradualmente a modificarsi. Molti psicoanalisti infatti stavano osservando quadri clinici collocabili in un’area intermedia tra nevrosi e psicosi, ossia casi apparentemente nevrotici difficili da trattare e non rispondenti al processo psicoanalitico, oppure casi vicini alla psicosi ma non gravi come la schizofrenia o la paranoia. Nel corso del XX secolo il termine borderline iniziò ad essere sempre più utilizzato in ambito clinico (Stern, 1938; Knight, 1953; Kernberg, 1967; Grinker, 1968; Gunderson, 1975). Il disturbo borderline nel DSM Ma è solamente con l’introduzione del DSM-III (1980) che il disturbo borderline di personalità acquisisce una sua forma nosologica indipendente. Vengono identificati 8 criteri che ne definiscono le caratteristiche peculiari: rapporti interpersonali instabili, impulsività, instabilità dell’umore, rabbia intensa e inappropriata, comportamenti autolesivi, disturbo dell’identità, cronici sentimenti di vuoto, difficoltà a gestire la solitudine. Sintomi del disturbo borderline di personalità I sintomi che contraddistinguono il disturbo borderline di personalità sono molteplici e comprendono diverse aree del funzionamento. In un recente articolo apparso su Nature Reviews (Gunderson et al., 2018) i sintomi del disturbo borderline di personalità sono stati suddivisi in quattro aree: instabilità interpersonale; disturbi nell’immagine di sè e problematiche cognitive; disregolazione emotiva; disregolazione comportamentale. Instabilità interpersonale La sfera delle relazioni interpersonali è una delle aree maggiormente problematiche in pazienti con disturbo borderline di personalità ed è caratterizzata da relazioni instabili e conflittuali. I pazienti possono sentirsi profondamente coinvolti o dipendenti all’interno di una relazione, per poi diventare esigenti o manipolatori nel momento in cui i loro bisogni non sono soddisfatti. Chi soffre di disturbo borderline inoltre mostra la tendenza a oscillare tra fasi di idealizzazione e svalutazione dell’altro, in particolare con figure di riferimento o terapeuti. Ipersensibilità a segnali sociali negativi Chi soffre di disturbo borderline mostra inoltre un’ipersensibilità ai segnali sociali negativi da parte degli altri (Carpenter R.W., 2013). Può vivere con un’intensità emotiva molto marcata piccoli segnali di rifiuto, critica o disattenzione. Pervasiva è inoltre la paura dell’abbandono che spesso porta chi soffre di questo disturbo a fare di tutto pur di non essere abbandonato. Le reazioni ai segnali sociali negativi sono inoltre spesso esagerate e caratterizzate da rabbia, ansia e aggressività. Difficoltà nelle relazioni intime Le relazioni intime mostrano spesso un andamento caotico e instabile. Sono caratterizzate da momenti di forte intimità e coinvolgimento alternate da repentini allontanamenti e momenti conflittuali. Spesso le relazioni iniziano con una forte idealizzazione del partner, visto come completamente buono, altruista, attento e sensibile. Ma è sufficiente un piccolo “errore”, una mancata attenzione o una critica, per catalogare l’altro come cattivo, inaffidabile e insensibile. Disturbi nell'immagine di sè e della sfera cognitiva I pazienti con disturbo borderline di personalità presentano inoltre disturbi della sfera cognitiva e nell’immagine di sé. L’immagine di sè risulta povera e poco sviluppata, accompagnata da cronici sentimenti di vuoto e di noia. Lo stile cognitivo è prevalentemente dicotomico, dominato dalla dinamica del “bianco o nero” oppure “tutto o nulla”. I pazienti con disturbo borderline sono inoltre spesso ipercritici verso se stessi, alimentando vissuti di colpa, scarsa autostima e vergogna. I loro obiettivi nella vita, aspirazioni e valori sono spesso mutevoli e incoerenti, cambiano frequentemente e sono portati avanti con scarsa convinzione. In situazioni di stress possono inoltre manifestarsi veri e propri sintomi psicotici come vissuti paranoidi transitori o sintomi dissociativi. Disregolazione emotiva La disregolazione emotiva è uno dei sintomi caratteristici del disturbo borderline di personalità. I pazienti borderline mostrano infatti frequenti e repentini cambiamenti dell’umore e una grande difficoltà nel gestire le proprie emozioni. Possono passare da momenti di serenità e calma a momenti di forte irrequietezza o rabbia e viceversa. Alessitimia Inoltre i pazienti con disturbo borderline mostrano alti livelli di alessitimia (New A.S. et al, 2012), cioè mostrano una patologica incapacità a riconoscere e descrive le proprie emozioni. Alti livelli di alessitimia peggiorano le già compromesse abilità sociali dei pazienti borderline, rendendo più faticoso lo sviluppo di relazioni sane e appaganti. Deficit interocettivi E’ stato inoltre osservato che i pazienti con disturbo borderline di personalità mostrano problematiche nella percezione di segnali corporei interocettivi (ossia i segnali fisiologici che arrivano dall’interno del corpo) fondamentali per il riconoscimento delle emozioni. Tramite un paradigma sperimentale (heartbeat-evoked potentials) è stato osservato che i pazienti borderline mostrano una riduzione dei segnali enterocettivi che arrivano a coscienza. Inoltre, maggiore è la riduzione di questo segnale, e più grave è la disregolazione emotiva. La remissione del disturbo borderline di personalità potrebbe quindi associarsi ad un miglioramento delle capacità enterocettive, con un miglioramento a livello corticale delle rappresentazioni dei segnali corporei (Müller et al., 2015). Disregolazione comportamentale I sintomi comportamentali più comuni nel disturbo borderline riguardano la difficoltà che questi pazienti hanno nella gestione delle frustrazioni e più in generale nella regolazione delle emozioni. E’ stato sperimentalmente osservato che i pazienti borderline faticano maggiormente, rispetto a soggetti sani, a rimandare una soddisfazione immediata, preferendola ad una soddisfazione maggiore ma più lontana nel tempo (Turner et al., 2017). Chi soffre di disturbo borderline mostra inoltre una maggior difficoltà a prevedere le conseguenze negative (per sé o per gli altri) delle proprie azioni. Sono portati a compiere gesti rischiosi come guidare in modo spericolato, avere rapporti sessuali a rischio, utilizzare sostanze stupefacenti. In situazioni di stress emotivo (ad esempio quando stanno provando rabbia), tendono a reagire in modo aggressivo e fisico, faticando a inibire comportamenti inappropriati. Comportamenti autolesivi Chi soffre di disturbo borderline di personalità adotta spesso ricorrenti comportamenti autolesivi (come, ad esempio, procurarsi tagli sulle braccia). Questi agiti autolesivi possono avere una duplice funzione. Come sottolineato in letteratura (Gunderson et al., 2018) da una parte possono essere visti come auto-punizioni a fronte di uno stile cognitivo ipercritico e una malsana relazione con se stessi. Dall’altra questi comportamenti possono essere utilizzati dai pazienti per “gestire”, anche se in modo disfunzionale, emozioni troppo intense. Si è infatti osservato sperimentalmente che, in pazienti borderline, i comportamenti autolesivi riducono l’intensità dell’emozione percepita, riducendo l’attività dell’amigdala, (Reitz et al., 2015) e vengono quindi utilizzati per calmarsi e ridurre lo stress emotivo. Proprio per questo motivo molti dei percorsi di terapia per disturbo borderline di personalità prestano particolare attenzione allo sviluppo di strategie più funzionali di regolazione emotiva. Diagnosi di disturbo borderline di personalità Il disturbo borderline di personalità è stato introdotto nel 1980 con l’uscita della terza edizione del Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali (DSM-III). A maggio del 2013 è uscita l’ultima versione del manuale (DSM-5) che ne ha aggiornato i criteri diagnostici. E possibile fare diagnosi di disturbo borderline di personalità se sono presenti almeno 5 dei seguenti sintomi: Tentativi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono da parte di qualcuno. Un pattern di relazioni interpersonali instabile e intenso, caratterizzato dall’alternanza di estremi di idealizzazione e svalutazione. Disturbi dell’identità: marcata o persistente instabilità nell’immagine di sé o senso di sé. Impulsività in almeno due aree potenzialmente dannose per il paziente (ad es. prodigalità, abuso di sostanze, sesso, condotte alimentari etc.). Ricorrenti comportamenti, gesti o minacce suicidarie o gesti autolesivi (come farsi dei tagli sulle braccia). Instabilità affettiva dovuta ad una marcata reattività dell’umore (ad esempio, intensi episodi di disforia, irritabilità e ansia che durano poche ore, solo raramente qualche giorno). Cronica sensazione di vuoto. Rabbia inappropriata, intensa o problematiche nel controllare la rabbia. Transitorie ideazioni paranoidi, spesso associate a momenti di stress, oppure sintomi dissociativi. Nei disturbi di personalità i sintomi sono generalmente presenti dall’adolescenza o dalla prima età adulta e producono un sensibile peggioramento del funzionamento sociale, relazionale e lavorativo della persona. Cura del disturbo borderline di personalità La cura dei disturbi di personalità prevede spesso una gestione di diverse problematiche psichiatriche presenti contemporaneamente nello spesso soggetto. Il disturbo borderline infatti presenta una forte correlazione con altri disturbi come disturbi depressivi, disturbi d’ansia, disturbo post-traumatico da stress, disturbi alimentari e abuso di sostanze. Un corretto percorso di cura quindi deve prendere in considerazione sia la patologia della personalità che anche gli eventuali disturbi psichiatrici in comorbilità. Terapia farmacologica I trattamenti proposti per la cura del disturbo borderline di personalità prevedono, in genere, una sinergia tra interventi farmacologici e non farmacologici. La terapia farmacologica varia da paziente a paziente e viene modulata in base alla gravità e alla pervasività dei sintomi. Inoltre la farmacoterapia può prevedere cure specifiche per eventuali disturbi psichiatrici in comorbilità (ad es. disturbi d’ansia, dell’umore, del sonno etc.). La scelta della corretta cura farmacologica è altamente personalizzata ed è importante farsi seguire da uno specialista medico psichiatra. Psicoterapia Tra gli interventi non farmacologici per la cura del disturbo borderline di personalità troviamo diversi trattamenti sviluppati nel corso degli anni. Tra i più diffusi e utilizzati troviamo la Terapia Dialettico-Comportamentale (DBT), focalizzata sulle abilità di mindfulness, sul potenziamento delle abilità sociali e relazionali e sulla gestione emotiva (Linehan, 1993). Altre terapie ad approccio cognitivo-comportamentale applicate al disturbo borderline di personalità sono la Schema Therapy e la Terapia Metacognitiva Interpersonale. Anche nel mondo delle terapie psicodinamiche sono stati sviluppati specifici trattamenti per i disturbi di personalità. Tra le terapie che hanno dimostrato la loro efficacia nella cura del disturbo borderline di personalità troviamo la Terapia Basata sulla Mentalizzazione (MBT) di Fonagy e la Psicoterapia Focalizzata sul Transfert (TFP). Gestione dello stress Infine, anche la gestione psichiatrica generale (GPM), che prevede incontri settimanali focalizzati sulla gestione dello stress e sul favorire una maggior adattabilità sociale del paziente ha dimostrato di essere efficace nella cura del disturbo borderline. Questo tipo di intervento prevede una gestione individualizzata di ogni singolo paziente. Focalizzando maggiormente l’intervento su qui e ora si favorisce lo sviluppo di abilità sociali e si potenzia autostima e autoefficacia. Interventi familiari e di gruppo possono essere aggiunti al percorso se necessari e integrano il trattamento. Efficacia A livello empirico tutti questi trattamenti sono risultati efficaci nel ridurre atti suicidari e autolesivi, nel ridurre i sintomi depressivi e ansiosi collegati al disturbo borderline di personalità e nel ridurre gli accessi dei pazienti al Pronto Soccorso e a percorsi di ricovero ospedaliero. Ricovero per disturbo borderline Il ricovero per pazienti con disturbo borderline di personalità si rende necessario quando l’intensità dei sintomi o la gravità delle patologie psichiatriche in comorbilità sono tali da richiedere un periodo di trattamento intensivo e di osservazione clinica costante. Il ricovero ospedaliero per pazienti con disturbo borderline assolve a diverse funzioni. Da una parte consente di uscire temporaneamente dalla propria quotidianità, dai propri contesti di vita, riducendo così le fonti potenzialmente stressanti e consentendo un maggior contenimento dei sintomi di disagio psichico. Inoltre l’osservazione clinica quotidiana da parte di medici, infermieri e altri operatori della salute mentale consente al medico responsabile del caso di bilanciare al meglio la terapia farmacologica. E' infine possibile approfondire eventuali problematiche psichiatriche in comorbilità. Riabilitazione intensiva ospedaliera Infine la partecipazione ad attività riabilitative di gruppo favorisce lo sviluppo di abilità sociali e relazionali oltre che di problem solving e di gestione delle emozioni. Il confronto con altri pazienti e operatori può inoltre favorire processi terapeutici formali ed informali, normalizzando l’esperienza psichica e aumentando la consapevolezza di malattia, migliorando la compliance al trattamento e riducendo il senso di vergogna e di esclusione sociale che spesso accompagna chi è affetto da disturbo borderline di personalità. Note Kemberg, O. F., Yeomans, F. E., Clarkin, J. F., & Levy, K. N. (2008, June). 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