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ANORESSIA NERVOSA. CAUSE, SINTOMI, CURA E LA DIAGNOSI DEL DSM-5

ANORESSIA NERVOSA. CAUSE, SINTOMI, CURA E LA DIAGNOSI DEL DSM-5

Anoressia. Nel maggio 2013 l’American Psychiatric Association ha pubblicato una nuova edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM 5). L’anoressia nervosa è stata inserita, insieme ad altri 7 disturbi (Pica, Disturbo da Ruminazione, Disturbo evitante/restrittivo del cibo, Bulimia Nervosa, Binge Eating Disorder, Disturbo dell’Alimentazione altrimenti specificato e Disturbo dell’Alimentazione Non altrimenti specificato) fra i cosiddetti Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione. Superando così la precedente distinzione fra disturbi della nutrizione dell’infanzia e disturbi dell’alimentazione dell’adolescenza e dell’età adulta.

Anoressia Nervosa

Il termine anoressia nervosa deriva dal greco antico (an- privativo e órexis ‘appetito’) e significa “assenza o marcata riduzione dell’appetito”, termine coniato dal medico britannico William Gull attivo nell’800 presso il prestigioso Guy’s Hospital di Londra. L’aggettivo “nervosa” starebbe ad indicarne la natura funzionale, non organica per distinguerla dalle forme di inappetenza o di rifiuto del cibo prodotte da malattie del corpo. In realtà, le persone affette da anoressia nervosa non lamentano quasi mai una perdita di appetito. Al contrario, lo stimolo della fame sembra moltiplicarsi con la riduzione dell’apporto calorico e con il conseguente dimagramento. Lo stimolo della fame diventa il bersaglio privilegiato del controllo esercitato dal paziente al fine di contrastare il timore di ingrassare.

L’anoressia è, insieme alla bulimia nervosa, il più conosciuto e frequente disturbo dell’alimentazione. Con l’uscita, nel 2013, del DSM-5, questo disturbo è stato inserito all’interno del capitolo dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione, capitolo che ha unificato tutti i disturbi alimentari (dall’infanzia all’età adulta). Per la prima volta nel DSM 5 viene fornita una chiara definizione dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione.

“I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione sono caratterizzati da un persistente disturbo dell’alimentazione o da comportamenti collegati con l’alimentazione che determinano un alterato consumo o assorbimento di cibo e che danneggiano significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale.”

Anoressia: la diagnosi del DSM 5

Con l’uscita del DSM 5 sono cambiati i criteri per la diagnosi di anoressia. La revisione del capitolo sui disturbi della nutrizione e dell’alimentazione ha implicato numerose modifiche. Queste modifiche consentono oggi una maggiore precisione nella diagnosi, riducendo il numero di diagnosi di “disturbo alimentare non altrimenti specificato”. Sono almeno tre i cambiamenti più significativi apportati rispetto alla precedente versione del DSM nella diagnosi di anoressia nervosa:

  1. la mancanza del ciclo mestruale (amenorrea) non è più considerata necessaria per la diagnosi. L’eliminazione di questo criterio è dovuta al fatto che la presenza o l’assenza del ciclo non sono dirimenti nella diagnosi di anoressia nervosa. Tale criterio non può essere infatti applicato a ragazze pre-menarcali, quelle che pur sottopeso mantengono il ciclo e ovviamente agli uomini.
  2. L’indicazione di un peso limite (< 85%) al di sotto del quale era possibile formulare la diagnosi di anoressia nervosa è stato sostituito da un più generico “peso significativamente basso, inferiore al minimo normale ( BMI* o “indice di massa coporea” < 18,5). Per i bambini e gli adolescenti il peso deve essere inferiore a quello minimo atteso ( < 5° percentile).
  3. La definizione “rifiuto di mantenere un peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per età e statura” è stata sostituita con comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche in presenza di un peso significativamente basso”.

*L’indice di massa corporea si calcola prendendo il peso in kg del soggetto e dividendolo per l’altezza al quadrato (misurata in metri). Ad esempio per una ragazza alta 1,75 metri e dal peso di 55 kg il calcolo del BMI sarebbe:

BMI = 55 / (1,75)2 = 17,9 kg/m2

Criteri diagnostici

I criteri diagnostici aggiornati al DSM-5, necessari per poter formulare una diagnosi di anoressia sono:

  1. Restrizione nell’assunzione di calorie in relazione alle necessità del soggetto che porta ad un grave sottopeso in relazione all’età, il sesso, la curva di sviluppo e la salute fisica. Il peso corporeo significativamente basso è definito come peso inferiore alla norma oppure, per infanzia e adolescenza, un peso minore rispetto a quello atteso dalla curva di sviluppo.
  2. Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, o comunque comportamenti finalizzati al mantenimento di un peso corporeo significativamente al di sotto della norma.
  3. Problematiche relative al rapporto con il proprio peso corporeo o la propria forma corporea. In particolare peso e forma del proprio corpo influenzano in modo eccessivo i livelli di autostima oppure persistente mancanza di riconoscimento della gravità della propria condizione di sottopeso.

Vengono poi individuati due diversi sottotipi di anoressia:

  • Con restrizioni. Durante gli ultimi 3 mesi, l’individuo non ha manifestato ricorrenti episodi di abbuffate o condotte di eliminazione (per es., vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). La perdita di peso viene ottenuta principalmente con il digiuno e con l’utilizzo di un esercizio fisico eccessivo o estremo.
  • Con abbuffate/condotte di eliminazione. Durante gli ultimi 3 mesi, l’individuo ha manifestato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione. Ad esempio vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

Gravità dell’anoressia nervosa

Il DSM-5 inoltre stabilisce alcuni criteri per stimare la gravità dell’anoressia nervosa. Alla luce del soddisfacimento dei criteri precedenti è possibile stimare la gravità del disturbo in base al valore di BMI calcolato. I diversi livelli di gravità sono:

  • Lieve: Indice di massa corporea inferiore a 18.5 e maggiore o uguale a 17
  • Moderato: Indice di massa corporea tra il 16 e il 16,99
  • Grave: Indice di massa corporea tra il 15 e il 15,99
  • Estremo: Indice di massa corporea minore di 15

Una volta appurata la diagnosi e iniziato il percorso di cura, è possibile individuare due diverse evoluzioni del quadro clinico:

  • In remissione parziale. Si definisce in “remissione parziale” quando il peso corporeo è stato recuperato e il paziente rientra all’interno di un peso ritenuto “nella norma”. Il Criterio A (basso peso corporeo) non è quindi più soddisfatto per un consistente periodo di tempo ma sia il Criterio B (intensa paura di aumentare di peso o diventare grassi o comportamenti che interferiscono con l’aumento di peso) sia il Criterio C (alterazioni della percezione di sé relativa al peso e alla forma del corpo) sono ancora soddisfatti.
  • In remissione completa. Si definisce “in remissione completa” quando non sono più soddisfatti i tre criteri (A, B e C) per un consistente periodo di tempo.

Anoressia sintomi

I sintomi dell’anoressia riguardano, proprio per la natura complessa del disturbo, sia la sfera psicologica e relazionale che quella dell’equilibrio metabolico e nutrizionaleOltre ad un comportamento volto al controllo del peso attraverso diete, esercizio fisico esasperato, utilizzo di lassativo e vomito auto-indotto chi soffre di anoressia nervosa tende ad avere alcuni sintomi e caratteristiche tipiche.

I principali sintomi psicologici dell’anoressia nervosa sono:

  1. La valutazione disfunzionale del proprio valore: chi soffre di anoressia mostra bassi livelli di autostima. Il valore della persona si fondata, quasi esclusivamente, sulla capacità di  controllare il peso e le delle forme del proprio corpo. Questo condiziona in modo determinante il livello di autostima e di autoefficacia, ostacolando drasticamente il percorso di sviluppo e di crescita della propria personalità.
  2. L’organizzazione dei pensieri si riduce e si appiattisce su pochi e stereotipati temi. Il controllo del cibo e del peso occupano totalmente ed in modo parassitario la mente. Danneggiando così il pensiero astratto e riducendo il repertorio comportamentale (molte se non tutte le attività quotidiane sono pervase dal bisogno di abbassare il proprio peso corporeo).
  3. Assai frequentemente si rileva una certa difficoltà a riconoscere e comunicare le proprie emozioni (alessitimia dal greco “non avere parole per le emozioni”). Questo problema si inserisce all’interno di un più ampio contesto di disregolazione emotiva che compromette sia l’equilibrio psicologico che  le capacità relazionali del soggetto

Anoressia e sintomi fisici

I sintomi fisici sono causati dal progressivo dimagramento fino a livelli estremi di emaciazione, che condizionano il funzionamento dell’organismo. Gli studi condotti, sul finire degli anni 50, da Ancel Keys sulla denutrizione hanno descritto in modo chiaro i sintomi della cosiddetta sindrome da digiuno. Il deperimento organico indotto dal dimagramento determina cambiamenti radicali nel funzionamento tanto del corpo che della mente, finendo per condizionare la possibilità di miglioramento e di guarigione.

I più frequenti sintomi fisici:

  • Difficoltà di memoria e deficit cognitivi.
  • Riduzione della pressione arteriosa.
  • Rallentamento della frequenza cardiaca (bradicardia).
  • Amenorrea (assenza del ciclo mestruale).
  • Osteopenia/osteoporosi.
  • Ritardi /compromissione della crescita.
  • Cute ed annessi fragili e sottili.
  • Problemi ematologici (anemia, leucopenia, etc).
  • Debolezza muscolare con riduzione della massa magra.
  • Problemi a carico dei reni.
  • Alterazioni livelli di sodio, magnesio, potassio, calcio, ferro e fosforo.
  • Problemi gastrointestinali ( difficoltà digestive, stipsi, rallentato svuotamento gastrico, etc).
  • Crescita di peli (lanugo) su tutto il corpo (ipertricosi).
  • Sensazione di freddo.
  • Riduzione della temperatura corporea.
  • Unghie fragili.
  • Disfunzioni ormonali ( ipotiroidismo, ridotto funzionamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, etc).

Anoressia: età di esordio e differenze di genere

Anni fa si riteneva che l’anoressia esordisse in età puberale. Purtroppo sempre più si evidenziano casi anche in età infantile (l’età di esordio del disturbo sembra, negli ultimi anni, essersi progressivamente abbassata). Nonostante questi casi, tipicamente, l’anoressia esordisce in epoca adolescenziale con un picco intorno ai 12-14 anni. In anticipo rispetto a quanto rilevato per la bulimia nervosa.

Il sesso femminile risulta particolarmente colpito con una rapporto di circa 10:1 nei confronti dei maschi. Negli ultimi anni, tuttavia, l’incidenza dell’anoressia nel sesso maschile risulta in deciso aumento anche in relazione al definirsi di nuove forme della malattia (ad es. Anoressia Reverse o vigoressia). La vigoressia è legata alla patologica attenzione rispetto alla muscolatura del corpo. Chi soffre di questo disturbo è ossessionato dalle forme del proprio corpo e sviluppa una dipendenza da esercizio fisico. Questi mutamenti sono in qualche modo influenzati da pressioni socio-culturali e dall’imporsi di modelli “virili di successo” fortemente incentrati sulla cura e sulle forme del corpo.

Anoressia cause

Le cause dell’anoressia sono molteplici. Ad oggi si ritiene che non si possa riconoscere una causa singola alla base della malattia. Essa infatti rappresenta il risultato dell’incontro, nel corso della crescita, di una serie di cause genetiche, intrapsichiche e relazionali. Difficoltà in queste tre aree, combinandosi fra loro, finiscono per esporre la persona al rischio di sviluppare la malattia. Fra le principali cause e fattori di rischio (si distinguono cause e fattori di rischio generici, generali e specifici) alcune sono particolarmente importanti:

1) Interiorizzazione dell’ideale di magrezza

Nelle società occidentali la magrezza costituisce un valore fondamentale da perseguire. L’interiorizzazione dell’ideale di magrezza, strettamente connesso ad alcune caratteristiche positive (essere attraenti, essere popolari e felici) può causare una profonda insoddisfazione per il proprio corpo. L’insoddisfazione può rinforzare ulteriormente la spinta ad affidarsi ad una dieta sempre più povera, utilizzata anche per gestire stati emotivi negativi. Interiorizzare un’ideale di magrezza è considerata una delle cause principali dell’anoressia.

2) Il perfezionismo clinico

Il perfezionismo clinico considerato come il bisogno di raggiungere obiettivi sempre più elevati da risultare irraggiungibili e la scarsa tolleranza verso i propri errori, è stata individuato come uno dei fattori di rischio per lo sviluppo del disturbo. Numerosi studi condotti su gruppi di pazienti anoressiche hanno mostrato alti tassi di perfezionismo, decisamente superiori rispetto ai gruppi di controllo. Il perfezionismo clinico è una caratteristica spesso associata ad una modalità di pensiero ossessivo e rigido e ad alte pretese verso di sé. Queste pretese portano ad una costante tensione verso obiettivi di perfezione irrealistici da una parte e dall’altra all’incapacità di saper godere dei propri successi personali.

3) Stati emotivi negativi

Quando è presente uno stato emotivo negativo, tendenzialmente questo contribuisce ad una valutazione negativa di sè e ad una insoddisfazione per il proprio corpo. E’ abituale, quando siamo tristi o stiamo male la tendenza al pessimismo e la visione negativa è maggiormente accentuata. Chi soffre di anoressia nervosa tende però a mostrare croniche modalità distorte di pensiero, fatica a riconoscere gli aspetti positivi di sé e dell’ambiente circostante e tende a rimanere focalizzata sugli aspetti negativi della propria persona (e del proprio corpo).

4) Insoddisfazione per il proprio corpo

Altra causa dell’anoressia è l’insoddisfazione per il corpo. Correlata all’ideale di bellezza e alla rigidità insita nel perfezionismo clinico e nella bassa autostima, l’insoddisfazione per il proprio corpo è un’altro fattore di rischio importante. In un recente studio (Stice et al. 2011) condotto su 500 ragazze adolescenti è emerso come, l’insoddisfazione corporea, costituisca non solo il più potente predittore per lo sviluppo di disturbi alimentari ma rappresenti anche uno dei principali fattori di mantenimento o di ricaduta dopo un percorso di cura. L’insoddisfazione per il proprio corpo può contribuire a generare il “disturbo dell’immagine corporea” o “dispercezione corporea“. Disturbo che porta ad una visione alterata di se e delle proprie forme corporee.

5) Disturbo dell’immagine corporea

Il disturbo dell’immagine corporea, considerato l’elemento centrale della psicopatologia dell’anoressia, può determinare una vera e propria alterazione del modo con cui la persona percepisce e valuta il proprio corpo o alcune sue parti. Le pazienti affette da questo disturbo, anche se particolarmente magre ed emaciate, si percepiscono e si vedono più grosse di quello che sono. Il corpo, o alcune parti specifiche, appare loro come deforme, eccessivo, esagerato, del tutto inaccettabile e intollerabile. Questo disturbo, molto frequente in pazienti anoressiche e bulimiche, può contribuire, causare o mantenere il disturbo anche dopo un percorso di terapia con conseguente remissione dei sintomi.

Ricovero per anoressia

Il ricovero per anoressia avviene in situazioni di particolare gravità che necessitano di un’ambiente protetto e di un percorso di cura quotidiano ed intensivo. Si rende necessario un ricovero per pazienti che mostrano gravi sintomi del comportamento alimentare e un importante deperimento organico. L’anoressia è una malattia grave e potenzialmente mortale. Il rifiuto di mangiare e il conseguente calo drastico del peso corporeo possono portare a squilibri elettrolitici o altre problematiche internistiche che possono portare alla morte. Inoltre esiste una forte correlazione esiste tra anoressia e suicidio. In casi di importante riduzione del peso corporeo o di fronte al pericolo di tentativi di suicidio, il ricovero per anoressia nervosa diventa indispensabile e salvavita.

Il percorso di cura dell’anoressia nervosa richiede, di norma, il lavoro di un’equipe di specialisti diversi, per trattare i diversi aspetti della malattia. L’apporto fornito dai singoli professionisti deve essere costantemente coordinato e condiviso, finalizzato al raggiungimento di obiettivi chiari e definiti. All’Ospedale Maria Luigia, nell’Unità per i disturbi alimentari, lavorano a stretto contatto psichiatri, medici internisti, psicologi- psicoterapeuti, tecnici della riabilitazione psichiatrica, dietisti ed infermieri. Il percorso di ricovero presso il reparto dei disturbi dell’alimentazione dell’ospedale si articola su alcuni pilastri fondamentali, strettamente correlati ed embricati.

Ricovero e recupero del peso corporeo

Durante il ricovero uno degli obiettivi prinicpali è il recupero di un peso corporeo “naturale” e la riorganizzazione degli schemi alimentari sia in termini di apporto calorico che di timing dei pasti. La necessità di ripristinare un corretto equilibrio metabolico deriva non solo dalla urgenza di migliorare lo stato metabolico del soggetto ma anche di erodere uno dei principali fattori di mantenimento dell’anoressia: la sindrome da digiuno.

Il peso corporeo rappresenta inoltre e prima di tutto, un prezioso indicatore del funzionamento psicologico della persona e dell’efficacia del lavoro psicologico in atto. Il ripristino di un peso corporeo adeguato, durante il ricovero, avviene senza l’ausilio di presidi medici coercitivi. La nutrizione enterale e/o parenterale è sostituita dall’alimentazione naturale. Con variazioni dell’apporto calorico progressive e commisurate al fabbisogno energetico dell’individuo. Durante il ricovero le pazienti sono costantemente chiamate a svolgere un ruolo attivo e compartecipe. Diventare protagonisti del cambiamento rafforza il senso di autostima e di autoefficacia, lungo un cammino che conduce al riconoscimento di sé e della propria autonomia.

Ricovero e percorso terapeutico e riabilitativo

Il trattamento psicoterapeutico e riabilitativo rappresenta la chiave di volta della cura dell’anoressia nervosa. Secondo un modello teorico di riferimento di tipo cognitivo-comportamentale (aggiornato alla luce dei nuovi apporti forniti delle scienze del settore) le pazienti ricoverate sono chiamate ad impegnarsi per diverse ore al giorno in attività psicoterapeutiche e riabilitative di gruppo. Durante il percorso di ricovero le attività di gruppo sono ulteriormente completate da incontri psicoterapeutici individuali durante i quali viene posto l’accento su tematiche più specifiche, nello sforzo costante di personalizzazione della cura.

Durante il ricovero gli obiettivi del lavoro psicologico si concentrano sul miglioramento dell’autostima, sulla modulazione del perfezionismo e sulla gestione delle relazioni interpersonali. Particolare importanza viene data al riconoscimento e alla gestione delle emozioni attraverso modalità funzionali che possano aiutare alla modulazione del proprio mondo emotivo in un ottica più sana. Il lavoro psicoterapeutico è completato da interventi psicoeducazionali volti a fornire una serie di informazioni specifiche e scientificamente validate circa l’anoressia.

I familiari vengono coinvolti in un apposito percorso, modulato secondo le più aggiornate metodologie internazionali di sostegno alla famiglia. Il percorso di empowerment della genitorialità e di cura e sostegno riservato alle famiglie di pazienti con disturbo alimentare segue le linee guida del New Maudsley ModelIl modello del New Mausdley è considerato ad oggi il percorso di cura con i maggiori risultati di efficacia di quelle che sono chiamate le “family based therapy”.

Cura del disturbo dell’immagine corporea

Il disturbo dell’immagine corporea ovvero la percezione alterata del proprio corpo costituisce l’elemento cardinale della psicopatologia dei disturbi dell’alimentazione. La persistenza di tale problematica condiziona la prognosi dell’anoressia, facilitando le ricadute anche dopo la scomparsi di altri sintomi anoressici. Durante il ricovero presso l’Ospedale Maria Luigia le pazienti affette da anoressia nervosa seguono un percorso specifico di cura specifico per il disturbo dell’immagine corporea. Questa terapia affianca, completa ed integra gli altri interventi terapeutici previsti dal programma di cura. Al termine del percorso di ricovero ospedaliero le pazienti hanno la possibilità di completare e di affinare il lavoro sul corpo partecipando alle attività ambulatoriali appositamente studiate per la cura di questo disturbo.

Anoressia e terapia farmacologica

Il percorso di cura dell’anoressia nervosa non prevede, di norma, alcuna terapia psicofarmacologica specifica. I numerosi trial sperimentali e clinici che hanno testato l’efficacia dei più svariati presidi farmacologici non sono stati in grado di definire specifici protocolli di cura. Le linee guida internazionali sono concordi nel raccomandare che la terapia psicofarmacologica debba essere sempre evitata come unico trattamento per l’anoressia nervosa.

Per maggiori informazioni sui ricoveri o sui percorsi ambulatoriali contattaci

Anoressia approfondimenti:

  • Perfectionism Group Treatment for Eating Disorders in an Inpatient, Partial Hospitalization, and Outpatient Setting. (Levinson CA et al., 2017)
  • How extreme dieting becomes compulsive: A novel hypothesis for the role of anxiety in the development and maintenance of anorexia nervosa. (Lloyd EC et al., 2017)

  • Intensive family exposure-based cognitive-behavioral treatment for adolescents with anorexia nervosa. (Iniesta Sepúlveda M et al., 2017)

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Anoressia nervosa. Cause, sintomi e cura con la diagnosi del DSM-5
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Anoressia nervosa. Cause, sintomi e cura con la diagnosi del DSM-5
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Anoressia. Cause, sintomi principali, la cura e il ricovero per anoressia nervosa presso l'ospedale Maria Luigia. Con la diagnosi del DSM-5
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Ospedale Maria Luigia
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ANORESSIA NERVOSA. CAUSE, SINTOMI, CURA E LA DIAGNOSI DEL DSM-5 ultima modifica: 2017-08-31T09:45:39+00:00 da Paolo Artoni
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