DISTIMIA O DISTURBO DEPRESSIVO PERSISTENTE, DIAGNOSI SINTOMI E CURA

La distimia, detta anche disturbo distimico o disturbo depressivo persistente, è un disturbo dell’umore che si presenta con umore deflesso, per lungo tempo, con andamento cronico. Rispetto alla depressione maggiore, la distimia si contraddistingue per sintomi meno intensi ma prolungati nel tempo. Per poter fare diagnosi secondo il DSM-5-TR (APA, 2022) di disturbo depressivo persistente infatti i sintomi devono essere presenti da almeno due anni (un anno in bambini e adolescenti). Nei bambini e adolescenti, il DSM-5-TR prevede anche il disturbo da disregolazione dell’umore dirompente, caratterizzato invece da irritabilità cronica e scoppi di rabbia. La cura della distimia prevede l’utilizzo di farmaci, la psicoterapia o l’insieme di questi due trattamenti.

Distimia o disturbo depressivo persistente

La distimia, definita nel DSM-5-TR con il termine disturbo depressivo persistente, è un disturbo dell’umore che rientra all’interno dei disturbi depressivi. La distimia è un disturbo caratterizzato da deflessione cronica del tono dell’umore ma, a differenza della depressione maggiore, si caratterizza per una minore intensità dei sintomi.

La distimia è un disturbo relativamente frequente: nel complesso circa il 20-30% dei disturbi depressivi ha un decorso cronico. Le stime di prevalenza nell’arco della vita variano tra l’1% e il 6% a seconda degli studi e dei criteri usati, con singole rilevazioni anche più alte. Il disturbo è quasi due volte più frequente nelle donne rispetto agli uomini (Schramm et al., 2020).

Il DSM-5-TR distingue inoltre le forme a esordio precoce, prima dei 21 anni, da quelle a esordio più tardivo: una distinzione che ha un senso clinico, perché le due forme si associano a storie personali e a fattori di rischio differenti (Schramm et al., 2020).

Umore deflesso, deflessione timica e depressione cronica

Chi si informa sulla distimia incontra spesso espressioni tecniche che possono risultare poco chiare. Umore deflesso, deflessione del tono dell’umore e deflessione timica indicano la stessa cosa: un tono dell’umore stabilmente più basso rispetto alla condizione abituale della persona. Non si tratta della tristezza intensa di un episodio depressivo acuto, ma di un livello più basso che si mantiene nel tempo. L’aggettivo timico deriva dal greco thymós, che indica l’umore, ed è la stessa radice della parola distimia.

Quando questa deflessione dura per anni si parla spesso di depressione cronica. È la condizione che il DSM-5-TR descrive come disturbo depressivo persistente e che in passato veniva chiamata disturbo distimico (APA, 2022). Il termine persona distimica viene a volte usato per descrivere chi convive da lungo tempo con questo quadro, anche se in clinica si preferisce parlare del disturbo e non definire la persona attraverso di esso.

Distimia e comorbilità

Nei servizi di salute mentale le forme croniche di depressione sono molto rappresentate: costituiscono tra un terzo e la metà delle persone seguite per un disturbo depressivo (Schramm et al., 2020).

La distimia può presentarsi da sola anche se spesso si osserva in comorbilità con altri disturbi psichiatrici. Nello specifico non è infrequente osservare un disturbo distimico in pazienti che presentano anche:

• Disturbi d’ansia;
• Abuso di sostanze;
• Disturbi di personalità;

Distimia sintomi e caratteristiche

La caratteristica essenziale della distimia è l’umore cronicamente depresso per la maggior parte del giorno, per la maggior parte dei giorni, per un periodo di tempo prolungato (almeno due anni).

L’esordio del disturbo è spesso insidioso, rendendolo difficile da diagnosticare dati i sintomi che sono meno eclatanti e pesanti rispetto alla depressione maggiore.

La minor intensità e pervasività dei sintomi porta inoltre spesso ad una sottostima dei reali tassi di prevalenza della distimia.

Molti pazienti infatti non riconoscono il loro umore cronicamente deflesso come un disturbo, lo valutano più spesso come una caratteristica di personalità, che li accompagna dall’adolescenza, e che non richiede un intervento specialistico. Le linee guida britanniche invitano proprio per questo i professionisti sanitari a considerare che chi presenta sintomi depressivi cronici può non aver mai chiesto aiuto per la depressione e può non sapere di averla: parlarne apertamente durante una visita può essere il primo passo verso la cura (NICE, 2022).

La distimia si può presentare con un’ampia gamma di sintomi depressivi, tra cui:

• sintomi cognitivi (es. bassa autostima, sensazione di mancanza di speranza),
• affettivi (umore depresso),
• motivazionali (perdita di interesse, ritiro sociale).

Distimia esordio

L’esordio della distimia avviene a qualunque età, può insorgere dall’infanzia all’età geriatrica, anche se spesso avviene nella prima età adulta. L’età di insorgenza del disturbo, diversa da paziente a paziente, spesso identifica cause e pattern di sviluppo differenti.

Ad esempio, l’esordio della distimia in adolescenza o nell’infanzia è spesso correlato ad una familiarità per disturbi dell’umore, a maggiori avversità nell’infanzia (ad esempio abusi o abbandoni), e a una maggiore probabilità di sviluppare altri disturbi psichiatrici di Asse I e Asse II.

In particolare l’esordio precoce del disturbo depressivo persistente è spesso correlato a disturbi di Cluster B e Cluster C.

La distimia con esordio in tarda età invece sembra essere maggiormente correlata a lutti, separazioni e all’insorgenza di numerosi problemi di salute. Per maggiori informazioni è possibile leggere il nostro articolo sulla depressione nell’anziano.

Differenza tra distimia e depressione

La differenza principale tra distimia e depressione maggiore riguarda il decorso più che l’intensità. La depressione maggiore si presenta per episodi, separati da periodi di benessere, mentre nella distimia i sintomi sono continui e accompagnano la persona per anni. Vista in un singolo momento la distimia appare più lieve, ma osservata nel tempo si associa a una compromissione del funzionamento pari o superiore a quella della depressione episodica (Schramm et al., 2020).

Le due condizioni si distinguono anche per altri aspetti (Schramm et al., 2020):

• nella depressione cronica sono più frequenti le avversità e i maltrattamenti vissuti nell’infanzia;
• i sintomi depressivi iniziano in genere più precocemente;
• sono più frequenti la comorbilità con disturbi d’ansia, disturbi di personalità e disturbi fisici, la ruminazione e le difficoltà nelle relazioni;
• le reti sociali tendono a essere più ristrette e il supporto percepito minore;
• quando la malattia si ripresenta, tende a farlo in forma persistente e non per episodi isolati.

Le due condizioni, inoltre, non sono separate: quasi tutte le persone con distimia sviluppano, prima o poi, anche episodi di depressione maggiore (Schramm et al., 2020).

La depressione doppia

C’è comunque una stretta correlazione tra depressione maggiore e distimia. Infatti persone con disturbo depressivo persistente possono andare incontro, nel corso del tempo, ad un peggioramento del quadro psicopatologico, incontrando così i criteri del disturbo depressivo maggiore. In questi casi si parla di depressione doppia (Keller e Shapiro, 1982).

La depressione doppia non è un disturbo specifico del DSM-5-TR e non è quindi considerata una patologia a sé stante. Il DSM-5-TR invita, in questi casi, ad utilizzare entrambe le diagnosi (distimia e depressione maggiore) come disturbi in comorbilità.

Nonostante questa distinzione alcuni autori ipotizzano che, nei casi di depressione doppia, questi quadri rappresentino non tanto due disturbi differenti in comorbilità quanto piuttosto due fasi dello stesso quadro sindromico (Klein & Santiago, 2003).

Conseguenze della distimia non curata

Il rischio maggiore della distimia è che passi inosservata per anni. Chi ne soffre spesso considera l’umore basso come parte del proprio carattere e non ne parla, mentre chi lo ascolta tende a concentrarsi su problemi più acuti. Molte persone arrivano così a chiedere aiuto diversi anni dopo l’inizio dei sintomi, e questo ritardo si associa a un esito peggiore anche quando poi viene avviata una cura adeguata (Schramm et al., 2020).

Lasciata senza trattamento, la distimia tende a non risolversi da sola: la remissione spontanea è poco frequente. Nel tempo si associa a una compromissione importante della vita quotidiana, a una maggiore probabilità di sviluppare altri disturbi psichiatrici e fisici, e a un rischio di suicidio più elevato rispetto alle forme episodiche di depressione (Schramm et al., 2020). Riconoscerla è quindi il primo passo utile: parlarne con il medico o con uno specialista permette di dare un nome a una condizione che spesso viene scambiata per un tratto personale.

Distimia, diagnosi e DSM-5-TR

Nel DSM-5-TR la distimia viene definita precisamente con il termine disturbo depressivo persistente. Questa diagnosi riunisce due categorie che nel DSM-IV erano distinte, il disturbo distimico e il disturbo depressivo maggiore cronico (APA, 2022).

I criteri per la diagnosi di disturbo depressivo persistente prevedono la presenza di umore depresso per almeno due anni (nei bambini e adolescenti il criterio cambia ed è sufficiente un anno).

Per poter fare diagnosi inoltre il DSM-5-TR richiede la presenza di almeno due dei seguenti sintomi:

1. Scarso o aumentato appetito
2. Insonnia o ipersonnia
3. Scarsa energia o eccessiva faticabilità
4. Scarsa autostima
5. Scarsa concentrazione o difficoltà a prendere decisioni
6. Sentimento di mancanza di speranza

Rispetto al DSM-5 (2013), il DSM-5-TR ha apportato alcune modifiche significative al disturbo depressivo persistente. È stato eliminato il criterio di esclusione che impediva la diagnosi di PDD in presenza di un episodio depressivo maggiore concomitante: oggi le due condizioni possono coesistere e ricevere entrambe la diagnosi. Sono stati inoltre introdotti nuovi specificatori di decorso che permettono di descrivere meglio il quadro clinico (“con sindrome distimica pura”, “con episodio depressivo maggiore persistente”, “con episodi depressivi maggiori intermittenti, episodio attuale”, “con episodi depressivi maggiori intermittenti, senza episodio attuale”). Queste modifiche riflettono il riconoscimento che, nella pratica clinica, le forme croniche e gli episodi acuti di depressione si sovrappongono frequentemente (APA, 2022).

Come si cura la distimia

La distimia è un disturbo cronico e per questo richiede cure pensate sul lungo periodo. Il trattamento si basa sulla psicoterapia, sulla terapia farmacologica o sulla combinazione delle due, secondo una scelta condivisa tra la persona e il clinico (NICE, 2022).

Quando è indicata una terapia farmacologica, il farmaco va scelto e monitorato dal medico specialista in psichiatria, che ne valuta benefici, effetti indesiderati ed eventuali aggiustamenti nel tempo.

Psicoterapia per la distimia

La psicoterapia è uno dei trattamenti indicati per i sintomi depressivi cronici. Le linee guida britanniche del National Institute for Health and Care Excellence raccomandano una terapia cognitivo-comportamentale mirata, centrata sui sintomi cronici e sui processi che li mantengono nel tempo: l’evitamento, la ruminazione e le difficoltà nelle relazioni (NICE, 2022).

Per chi presenta sintomi depressivi cronici che compromettono in modo significativo il funzionamento personale e sociale e non ha ricevuto trattamenti in precedenza, le stesse linee guida indicano come opzioni la terapia cognitivo-comportamentale, la terapia farmacologica oppure la loro combinazione: la scelta va condivisa con la persona, tenendo conto dei suoi bisogni clinici e delle sue preferenze. Quando la depressione ha portato alla perdita del lavoro o al ritiro dalle attività sociali, può essere utile affiancare un percorso riabilitativo, mentre in assenza di risposta ai trattamenti è indicato l’invio a servizi specialistici di salute mentale (NICE, 2022).

Infine una recente review (Jobst et al., 2016) ,condotta sui trattamenti per disturbo depressivo persistente, conclude sostenendo l’importanza di modulare il trattamento (psicofarmacologico, psicoterapeutico e riabilitativo) in base alle caratteristiche specifiche di ciascun paziente.

Il miglior trattamento per la distimia risulta infatti quello per cui la cura viene modulata, nel corso del tempo, in base ai sintomi manifestati e ai bisogni via via intervenienti di ciascun singolo paziente. Per questo è opportuno farsi seguire dal proprio medico di fiducia, evitando soluzioni fai-da-te.

Si può guarire dalla distimia

Il miglioramento è possibile, ma richiede tempo e continuità. Gli studi disponibili invitano a un’aspettativa realistica: anche con una psicoterapia pensata per le forme croniche e portata avanti per un anno, una parte consistente delle persone non era in remissione a due anni di distanza. La psicoterapia mostra un effetto positivo ma contenuto rispetto ai gruppi di confronto, e sembra funzionare meglio quando i percorsi sono sufficientemente lunghi: molti studi si fermano prima della soglia di sedute che appare necessaria per ottenere il massimo beneficio (Schramm et al., 2020).

Alcune indicazioni utili emergono comunque. Nelle forme croniche di depressione l’associazione tra una psicoterapia specifica e la terapia farmacologica si è mostrata superiore ai due trattamenti presi singolarmente, mentre negli studi condotti sulla sola distimia il vantaggio della combinazione è risultato meno netto, pur associandosi a tassi di risposta più alti e a un funzionamento migliore. Chi non risponde alla psicoterapia può trarre beneficio dal passaggio alla terapia farmacologica, e viceversa. Dopo il miglioramento, infine, proseguire il percorso in forma di mantenimento riduce le ricadute, che in questo disturbo sono frequenti (Schramm et al., 2020).

Domande frequenti sulla distimia

Bibliografia

• American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787
• Keller, M. B., & Shapiro, R. W. (1982). “Double depression”: Superimposition of acute depressive episodes on chronic depressive disorders. American Journal of Psychiatry, 139(4), 438-442. https://doi.org/10.1176/ajp.139.4.438
• Klein, D. N., & Santiago, N. J. (2003). Dysthymia and chronic depression: Introduction, classification, risk factors, and course. Journal of Clinical Psychology, 59(8), 807-816. https://doi.org/10.1002/jclp.10174
• National Institute for Health and Care Excellence. (2022). Depression in adults: treatment and management (NICE guideline NG222). https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
• Schramm, E., Klein, D. N., Elsaesser, M., Furukawa, T. A., & Domschke, K. (2020). Review of dysthymia and persistent depressive disorder: History, correlates, and clinical implications. The Lancet Psychiatry, 7(9), 801-812. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30099-7