DISREGOLAZIONE EMOTIVA NEI DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL’ ALIMENTAZIONE

Nei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione le emozioni non sono solo intense: spesso sono confuse, corporee, difficili da nominare, e si traducono rapidamente in restrizione, abbuffata o purging. Questo articolo propone una lettura più precisa del fenomeno: la disregolazione emotiva nei DNA può essere compresa, almeno in parte, come una difficoltà a costruire percetti emotivi affidabili a partire dai segnali del corpo.

Punti chiave

• La disregolazione emotiva è un meccanismo centrale di mantenimento dei DNA, ma è un costrutto multidimensionale: consapevolezza, chiarezza, accettazione, controllo degli impulsi, accesso a strategie e comportamento orientato allo scopo (Gratz & Roemer, 2004).
• Anoressia e bulimia mostrano profili regolatori differenti, ma l’opposizione “controllo vs impulso” è una semplificazione.
• Nei DNA l’interocezione (la capacità di sentire il corpo dall’interno) tende a essere ridotta o ambigua, mentre l’esterocezione (la sensibilità agli stimoli ambientali) appare spesso amplificata.
• Il body mistrust è un possibile snodo clinico tra alterazioni interocettive e sintomatologia alimentare, ma le evidenze sono prevalentemente self-report.
• Sul piano clinico, gli interventi di prima linea restano quelli evidence-based (CBT-E, FBT, IPT, MANTRA). Gli interventi su interocezione e regolazione emotiva si propongono come componenti integrative.

La disregolazione emotiva nei DNA: un costrutto multidimensionale

La disregolazione emotiva è oggi considerata un dominio centrale della psicopatologia dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione. Lo strumento più utilizzato per misurarla, la Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS), distingue sei dimensioni cliniche (Gratz & Roemer, 2004):

• consapevolezza emotiva, cioè quanto la persona si accorge delle proprie emozioni;
• chiarezza emotiva, cioè quanto sa identificare e nominare ciò che prova;
• accettazione delle emozioni, cioè la capacità di tollerarle senza giudizio;
• controllo degli impulsi sotto attivazione emotiva;
• accesso a strategie regolatorie efficaci;
• comportamento orientato allo scopo anche in presenza di emozioni intense.

Ogni dimensione può essere alterata in modo indipendente. Una persona con DNA può percepire molta attivazione corporea senza saperla categorizzare; può riconoscere l’emozione ma non tollerarla; può tollerarla in alcuni contesti ma non quando coinvolge fame, pienezza, gonfiore o immagine corporea. Una network meta-analysis delle strategie di regolazione emotiva nei DNA ha mostrato che ruminazione e non accettazione delle emozioni sono particolarmente associate alla psicopatologia alimentare (Leppanen et al., 2022).

Mood intolerance: il ponte transdiagnostico

Nel modello transdiagnostico di Fairburn, Cooper e Shafran (2003), la mood intolerance è uno dei meccanismi di mantenimento dei DNA: quando una persona non sopporta uno stato emotivo spiacevole, può ricorrere a comportamenti alimentari patologici come tentativi disfunzionali di modificarlo rapidamente, dalla restrizione alimentare alle abbuffate, dalle condotte di compenso (vomito, lassativi) all’esercizio compulsivo. Treasure, Duarte e Schmidt (2020) hanno ripreso questa cornice osservando come i pazienti si muovano frequentemente tra le diverse diagnosi nel corso della loro storia clinica.

Una lettura complementare è quella di Schmidt e Treasure (2006) sull’anoressia nervosa: nel loro modello cognitivo-interpersonale, evitamento delle esperienze emotive, stile cognitivo rigido, valorizzazione progressiva del sintomo e reazioni dei familiari si rinforzano a vicenda. Da questo modello ha avuto origine il MANTRA (Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults), uno dei trattamenti raccomandati dalle linee guida internazionali per l’anoressia dell’adulto (NICE, 2017).

Anoressia e bulimia: profili diversi, non opposti

Anoressia: povertà di strategie adattive

Puttevils, Vanderhasselt e Horczak (2021) hanno confrontato direttamente l’uso di strategie di regolazione emotiva in pazienti con anoressia e con bulimia: i due gruppi non differiscono significativamente nell’uso di strategie disfunzionali (ruminazione, catastrofizzazione), mentre nell’anoressia si osserva un uso complessivamente inferiore di strategie adattive (rivalutazione cognitiva, problem-solving, ricerca di supporto sociale). Brockmeyer e colleghi (2014) hanno mostrato che le strategie dominanti nell’anoressia risultano l’evitamento e la soppressione emotiva.

Una domanda rilevante è quando queste difficoltà compaiano nel corso dello sviluppo. Henderson e colleghi (2021), utilizzando i dati di una grande coorte longitudinale britannica, hanno mostrato che nei bambini le cui competenze di regolazione emotiva non miglioravano fra i 3 e i 7 anni la probabilità di presentare sintomi alimentari in adolescenza risultava significativamente più alta. Alcune difficoltà di regolazione emotiva sembrerebbero quindi precedere l’esordio clinico, almeno in una parte dei pazienti, e non rappresentare soltanto una conseguenza dello stato di malattia.

Bulimia: impulsi e tolleranza

Lavender e colleghi (2014) hanno mostrato che la psicopatologia globale della bulimia correla con tre dimensioni specifiche della DERS:

• non accettazione delle risposte emotive;
• difficoltà nel controllo degli impulsi sotto attivazione emotiva;
• accesso limitato a strategie regolatorie efficaci.

La disregolazione emotiva sembra cioè predire la psicopatologia globale del disturbo più che il singolo comportamento patologico.

L’abbuffata regola davvero l’emozione?

Una questione discussa è se l’abbuffata, oltre a essere innescata da un deterioramento emotivo, riesca davvero a ridurre il disagio della persona. Borm e colleghi (2025), analizzando studi con metodologia EMA (Ecological Momentary Assessment, in cui i partecipanti registrano in tempo reale il proprio stato emotivo più volte al giorno), hanno descritto una dinamica precisa:

• le emozioni negative aumentano nei minuti immediatamente precedenti l’abbuffata;
• gli stati emotivi negativi continuano a peggiorare anche dopo l’episodio;
• solo l’analisi delle traiettorie temporali mostra piccoli e transitori miglioramenti post-abbuffata.

L’abbuffata è quindi un tentativo di regolazione emotiva, ma attraverso un meccanismo disfunzionale che si autoperpetua e che richiede un intervento terapeutico mirato per essere modificato.

L’opposizione “anoressia uguale controllo, bulimia uguale impulso” resta comunque una sintesi parziale: il sottotipo binge-purging dell’anoressia, il crossover diagnostico e la restrizione presente anche nella bulimia rendono il confine clinico meno netto di quanto sembri.

Emozione come percetto corporeo: il ruolo dell’interocezione

L’interocezione è il processo attraverso cui il sistema nervoso sente, interpreta e integra i segnali provenienti dall’interno del corpo. Khalsa e colleghi (2018), in un documento di consenso, l’hanno proposta come dimensione chiave per una psichiatria di precisione, sottolineando che non si tratta di una singola abilità ma di un insieme di processi che include accuratezza percettiva su compiti oggettivi (come il conteggio dei battiti cardiaci), valutazione soggettiva delle proprie capacità e fiducia nei segnali corporei (Garfinkel et al., 2015).

Nei modelli di predictive coding gli stati soggettivi non derivano da una lettura passiva del corpo, ma da inferenze sulle cause dei segnali corporei: il percetto emotivo emerge dall’interazione fra segnali afferenti, aspettative e controllo autonomico (Seth & Friston, 2016). Se l’emozione è anche un percetto corporeo, allora un corpo percepito come ambiguo, rumoroso o non affidabile può rendere l’emozione stessa meno discriminabile.

Il ponte con l’alessitimia

La letteratura su interocezione soggettiva e alessitimia sostiene questa direzione: confusione interocettiva e bassa interocezione adattiva risultano associate soprattutto alle difficoltà di identificare e descrivere emozioni (Van Bael et al., 2024). Una meta-analisi con la Toronto Alexithymia Scale ha mostrato livelli più elevati di alessitimia nei DNA rispetto ai controlli sani (Westwood, Kerr-Gaffney, Stahl & Tchanturia, 2017). Un punto clinicamente rilevante è che l’alessitimia non scompare necessariamente quando migliorano i sintomi alimentari (Pinna, Sanna & Carpiniello, 2015): la riduzione dei comportamenti alimentari non coincide sempre con una maggiore leggibilità dell’esperienza emotiva.

L’interocezione nei DNA: alterazioni contesto-dipendenti

Nei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione l’interocezione non si presenta come un singolo deficit, ma come un insieme di alterazioni che variano in funzione del canale corporeo, della misura utilizzata, del sottotipo diagnostico e dello stato alimentare (Khalsa et al., 2018). Nell’anoressia nervosa queste alterazioni appaiono stato-dipendenti: emergono soprattutto in condizioni alimentari salienti, dove la persona fatica a distinguere segnali corporei effettivi da aspettative e anticipazioni (Khalsa et al., 2015). Il canale gastrointestinale è particolarmente rilevante: fame, sazietà, pienezza e nausea non sono segnali neutri ma diventano informazioni cariche di significato emotivo, che organizzano restrizione, abbuffata o compensazione (Khalsa et al., 2022).

Quando l’esterno conta più dell’interno

Un dato particolarmente interessante riguarda il rapporto tra interocezione (segnali interni) ed esterocezione (stimoli ambientali). Cobbaert e colleghi (2024) hanno mostrato che, mentre nei DNA l’interocezione tende a essere ridotta o ambigua, l’esterocezione risulta amplificata: i pazienti con anoressia e bulimia descrivono se stessi come persone che percepiscono in modo più intenso del normale gli stimoli provenienti dall’ambiente:

• suoni più disturbanti del normale;
• luci percepite come più forti;
• odori e sapori vissuti come amplificati (con la sensibilità gustativa particolarmente marcata nell’anoressia);
• contatti tattili soggettivamente più intensi.

In altre parole, ascoltano poco il dentro ma sono iperreattivi al fuori. Letta insieme alla revisione sistematica di Brizzi e colleghi (2023) sull’integrazione multisensoriale nei DNA, questa osservazione suggerisce uno sbilanciamento percettivo: il corpo “visto da fuori” (allocentrico, valutato, giudicato) può diventare dominante quando il corpo “sentito da dentro” risulta poco affidabile. Aiuta a capire perché la persona con DNA possa controllare ossessivamente il proprio corpo allo specchio, sulla bilancia o nei vestiti, mentre fame, sazietà ed emozioni restano segnali confusi.

Body mistrust come ponte clinico

Tra gli strumenti di misura dell’interocezione, il Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness (MAIA) di Mehling e colleghi (2012) include una sottoscala dedicata al Trusting, cioè alla percezione del proprio corpo come affidabile e abitabile. È questa la dimensione che si è progressivamente imposta nei DNA. Lo studio di riferimento è quello di Brown e colleghi (2020): in un campione clinico di 428 pazienti, il nodo che collega più direttamente la consapevolezza interocettiva alla sintomatologia alimentare è la sensazione di non sentirsi al sicuro nel proprio corpo, una delle sfaccettature del body mistrust. Il dato è importante ma va maneggiato con cautela: lo studio è cross-sectional, basato su self-report e non dimostra una direzione causale. Il body mistrust si configura quindi come una ipotesi clinica promettente, non come meccanismo dimostrato dei DNA.

Per una cornice più ampia sulla disregolazione emotiva nelle diverse psicopatologie è disponibile l’articolo dedicato alla disregolazione emotiva nei disturbi psichiatrici. Per un approfondimento sul costrutto interocettivo, l’articolo dedicato a interocezione e disturbi alimentari.

L’esperienza dell’Ospedale Maria Luigia

In un campione di 34 pazienti ricoverati presso l’Unità Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Ospedale Maria Luigia, uno studio presentato al congresso SIRIDAP 2025 (Artoni, 2025) ha esplorato direttamente la relazione tra accuratezza interocettiva e regolazione emotiva. I pazienti con bassa accuratezza interocettiva all’Heartbeat Perception Task mostravano maggiori difficoltà di regolazione emotiva e un disagio corporeo più elevato rispetto ai pazienti con accuratezza media. Il dato, pur su un campione limitato e con disegno cross-sectional, è coerente con la cornice descritta in questo articolo: quando il corpo è meno leggibile dall’interno, anche l’esperienza emotiva diventa più difficile da modulare. Per la sintesi divulgativa è disponibile la pagina dedicata su interocezione e disturbi alimentari: lo studio dell’Ospedale Maria Luigia.

Implicazioni per il trattamento

Un approccio multidisciplinare e integrato

Le principali linee guida internazionali (NICE, 2017; Couturier et al., 2020) convergono nel raccomandare per i DNA un approccio multidisciplinare e integrato, articolato su più livelli di intensità di cura (ambulatoriale, day hospital, ricovero specialistico) in funzione della gravità clinica. La complessità dei quadri DNA, che combinano dimensioni psicopatologiche, internistiche, nutrizionali, neurobiologiche e relazionali, rende necessario il lavoro coordinato di un’équipe specialistica:

• medico psichiatra, per diagnosi, gestione delle comorbilità e supporto farmacologico;
• internista o medico dell’area medica, per la valutazione e il monitoraggio delle complicanze somatiche;
• psicologi e tecnici della riabilitazione psichiatrica, per il percorso psicologico individuale, per le attività riabilitative individuali e di gruppo;
• nutrizionista clinico e dietista, per la riabilitazione nutrizionale;
• personale infermieristico specializzato, per il supporto durante i pasti e nella vita quotidiana del paziente.

Watson e Bulik (2013), in una revisione dei trial clinici, dei principali documenti di consenso e degli interventi emergenti, sottolineano che nessun singolo intervento è sufficiente da solo: i trattamenti più efficaci sono quelli erogati all’interno di programmi specialistici integrati.

Le raccomandazioni della letteratura

All’interno di questo quadro, le linee guida indicano alcuni protocolli psicoterapeutici come trattamenti di riferimento. Per la bulimia nervosa la prima scelta è la Cognitive Behavior Therapy Enhanced (CBT-E) di Fairburn, con la terapia interpersonale (IPT) come alternativa (NICE, 2017). Per l’anoressia nervosa dell’adulto, una network meta-analysis ha mostrato un’efficacia complessivamente comparabile tra CBT-E, MANTRA, Specialist Supportive Clinical Management e focal psychodynamic therapy (Solmi et al., 2021). Per gli adolescenti, il trattamento di riferimento è la Family-Based Treatment (FBT) quando è presente un caregiver disponibile a partecipare (Lock et al., 2010; Couturier et al., 2020).

L’efficacia complessiva di questi interventi è però parziale: nella bulimia con CBT-E i tassi di remissione completa oscillano nei diversi studi tra il 30% e il 50% a fine trattamento, con effetti che tendono ad attenuarsi al follow-up (Monteleone et al., 2022). Per l’anoressia i risultati restano ancora meno consistenti.

Lo spazio degli interventi su regolazione emotiva e interocezione

In questa cornice, gli interventi orientati a regolazione emotiva e interocezione si propongono come moduli aggiuntivi integrabili nel percorso multidisciplinare, non come alternative ai trattamenti di prima linea: mindfulness, training interocettivo, terapie corporee come yoga, MABT e body awareness therapy (Weng et al., 2021; Khalsa et al., 2020; Hildebrandt et al., 2021). La priorità clinica resta la stabilizzazione medica e nutrizionale: il ripristino del peso nei quadri di sottopeso e la gestione delle complicanze internistiche precedono sempre il lavoro su interocezione e fiducia corporea, che ha senso solo in pazienti che abbiano raggiunto una sufficiente stabilità clinica.

Un lavoro di potenziamento dell’interocezione trova quindi il suo spazio come integrazione in un percorso di trattamento multiprofessionale integrato: il razionale sarebbe agire sui meccanismi descritti in questo articolo aiutando il paziente a rendere più discriminabili i propri segnali corporei, a ricostruire una relazione di fiducia con il corpo e a integrare l’esperienza interocettiva nel processo di regolazione emotiva. Non sostituisce la psicoterapia evidence-based né la riabilitazione nutrizionale, ma può rafforzarne l’effetto lavorando in modo mirato su una dimensione che le psicoterapie standard tendono a trattare solo indirettamente.

Domande frequenti su disregolazione emotiva e DNA

Bibliografia

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