La bulimia nervosa è un disturbo dell’alimentazione caratterizzato da abbuffate, condotte di eliminazione e preoccupazione per il peso e le forme del corpo. Il termine è stato coniato nel 1979 dallo psichiatra inglese Gerald Russell, che per primo ne ha descritto le caratteristiche cliniche (Russell, 1979), e deriva da due parole greche, bous (bue) e limos (fame). Letteralmente quindi bulimia significa “avere una fame da bue”. L’aggettivo “nervosa” indica che i sintomi del disturbo sono di origine psicologica e non sono causa di altra patologia medica. Il disturbo compare per la prima volta nel DSM-III-R nel 1987 e con l’uscita del DSM-5-TR (APA, 2022) sono stati aggiornati i criteri diagnostici di questo grave disturbo alimentare.
La bulimia nervosa è un grave disturbo dell’alimentazione caratterizzato dall’ingestione di eccessive quantità di cibo in un discreto lasso di tempo con perdita del controllo (abbuffate), seguito da tentativi di evitare l’aumento di peso eliminando ciò che è stato ingerito (condotte di compenso) e dall’eccessiva preoccupazione per il peso e le forme del corpo. Secondo i dati epidemiologici la prevalenza lifetime nella popolazione generale è dell’1-1,5% (Hudson et al., 2007).
Quando si parla di “eccessiva quantità di cibo” si fa riferimento a una quantità di cibo ingerita sensibilmente superiore a quella che normalmente una persona assume durante un pasto. Per “discreto lasso di tempo” si intende un periodo non superiore alle 2 ore, mentre la perdita del controllo è caratterizzata dall’incapacità di astenersi dal mangiare o dall’impossibilità a fermarsi una volta iniziato.
Nella bulimia nervosa intendiamo con “condotte di compenso” comportamenti disfunzionali che hanno come finalità il controllo del peso corporeo. L’eccessiva preoccupazione per il peso, così come le sensazioni negative avvertite dopo l’abbuffata, portano a cercare di eliminare il cibo appena ingerito o le calorie introdotte.
Per chi soffre di bulimia nervosa le principali condotte di compenso sono il vomito autoindotto, l’abuso di lassativi e diuretici e l’iperattività, tutti comportamenti sintomatici scatenati dall’abbuffata. In alcuni casi, soprattutto in pazienti molto gravi, episodi di vomito autoindotto sono pianificati e ricercati.
La bulimia nervosa è, insieme all’anoressia nervosa, il più frequente e conosciuto disturbo dell’alimentazione. Ne condivide alcune caratteristiche peculiari:
Rispetto all’anoressia, che è caratterizzata da un peso al di sotto della norma, nella bulimia nervosa possiamo trovare pazienti in sottopeso, normopeso o anche in sovrappeso. Questa caratteristica varia a seconda della frequenza delle condotte compensatorie adottate dal paziente, oltre che da caratteristiche individuali e specifiche.
Come per molte patologie psichiatriche, le cause della bulimia nervosa sono varie e multifattoriali. Non esistono quindi cause certe ma predisposizioni, fattori di rischio e cause precipitanti, che includono una combinazione di vulnerabilità genetica, fattori socioculturali e tratti psicologici di personalità (Culbert et al., 2015). Si veda anche l’impatto della pandemia sui disturbi alimentari e COVID-19. Tra i principali fattori di rischio troviamo:
A volte può capitare che, prima dell’esordio della bulimia nervosa, ci sia una fase di anoressia. Nello specifico, dopo una prima fase di restrizione e dieta ferrea, l’ipercontrollo sul peso e sulle proprie sensazioni di fame diventa impossibile da mantenere. Questo innesca il primo episodio di abbuffata che poi determina il concatenarsi di episodi bulimici.
I principali sintomi della bulimia nervosa sono, come già anticipato, le abbuffate compulsive e le condotte di compenso. Durante un’abbuffata le quantità di cibo ingerite sono molto alte: studi clinici hanno stimato che una persona con bulimia può arrivare a ingerire diverse migliaia di calorie in un unico episodio, con picchi osservati superiori alle 10.000 calorie in meno di due ore nei pazienti più gravi.
Dopo l’abbuffata la grande quantità di cibo ingerita provoca sintomi particolarmente sgradevoli. Lo stomaco si allarga e si distende provocando un senso di eccessivo riempimento e di dolore. La paura di ingrassare, la vergogna e il senso di colpa prendono il sopravvento, portando la persona a vomitare il cibo appena ingerito.
L’eliminazione del cibo attraverso il vomito provoca una riduzione del senso di malessere (l’addome non è più gonfio e così dolorante, e le paure e i sensi di colpa si acquietano) che rinforza il disturbo alimentare.
Il vomito, seguito da altri comportamenti sintomatici come dieta ferrea, iperattività e uso di lassativi, riacutizza il senso della fame che porta a rimettere in atto un’altra abbuffata. Altro sintomo peculiare è la fame nervosa della bulimia nervosa.
Spesso la fame fisiologica viene sostituita da quella psicologica, una fame nervosa di origine psicogena, legata più al tentativo di controllare le emozioni negative che a un bisogno fisiologico reale. Questo insieme di sintomi crea un circolo vizioso (abbuffate e condotte di compenso) che si ripropone costantemente ed è l’aspetto centrale del comportamento alimentare della bulimia nervosa.
Le conseguenze della bulimia nervosa riguardano sia la sfera sociale e relazionale sia quella personale e più prettamente medica.
La patologica attenzione al cibo, al peso corporeo e alle sue forme riduce gli interessi e le attività, alimenta scarsa autostima e altera lo sviluppo sano della personalità. L’utilizzo del vomito autoindotto o l’abuso di lassativi e diuretici può avere conseguenze molto gravi per l’organismo, che coinvolgono prevalentemente il tratto gastro-esofageo, l’equilibrio idro-elettrolitico e il sistema cardiovascolare (Nitsch et al., 2021). Le principali conseguenze della bulimia nervosa sull’organismo sono:
Le conseguenze della bulimia nervosa sono direttamente correlate alla gravità del disturbo. La gravità, stimata dalla frequenza settimanale di episodi bulimici, aumenta con l’aumentare degli episodi abbuffata e condotte di compenso.
Con l’aumentare della frequenza aumentano e si aggravano sia i danni fisici sia le complicazioni di natura psicologica. Interrompere i circoli viziosi della bulimia è il primo passo per poter iniziare un percorso di trattamento ed evitare conseguenze gravi e potenzialmente letali.
La bulimia nervosa compare, nel DSM-5-TR, nel capitolo dei disturbi dell’alimentazione e della nutrizione (APA, 2022). Rispetto alla versione del DSM-IV-TR, i criteri per la diagnosi di bulimia sono diventati meno restrittivi.
Se nella precedente versione del manuale, per poter fare diagnosi, erano necessari due episodi di abbuffate a settimana, con l’uscita del DSM-5 gli episodi bulimici si sono ridotti a uno a settimana.
Il DSM-5-TR stabilisce che la diagnosi di bulimia nervosa può essere fatta se i sintomi sono presenti una volta a settimana per almeno tre mesi. Infine, se una persona soddisfa i criteri della bulimia nervosa e anche i criteri per l’anoressia nervosa con abbuffate e condotte di compenso, il DSM-5-TR invita a fare diagnosi di anoressia nervosa.
Infatti, secondo il principio della maggior gravità, l’anoressia è da preferire come diagnosi in quanto mostra tassi di mortalità più elevati rispetto alla bulimia e rappresenta uno dei disturbi psichiatrici con il più alto rischio di mortalità (Arcelus et al., 2011).
Oltre a indicare i criteri per la diagnosi di bulimia nervosa, il DSM-5-TR stabilisce diversi livelli di gravità del disturbo. Per stimare la gravità si valuta la frequenza con cui si presentano gli episodi bulimici.
La cura della bulimia nervosa si avvale di più approcci, sia psicoterapeutici sia farmacologici, che si sono dimostrati efficaci in studi clinici controllati. La scelta dell’intervento viene individualizzata sulla base dell’età del paziente, della gravità del quadro clinico e delle eventuali comorbilità, secondo quanto indicato dalle linee guida dell’American Psychiatric Association (Crone et al., 2023). In molte persone è presente una flessione del tono dell’umore con depressione o un quadro di ansia pervasiva come il disturbo d’ansia generalizzata in comorbilità, che può richiedere un’attenzione specifica nel piano di trattamento.
Diversi approcci psicoterapeutici hanno mostrato efficacia nel trattamento della bulimia nervosa, con un grado di evidenza che varia in base al tipo di intervento e al profilo del paziente.
La terapia cognitivo-comportamentale adattata ai disturbi alimentari (CBT-ED), nella forma sviluppata da Christopher Fairburn (CBT-E), è la psicoterapia con le evidenze più robuste per la bulimia nervosa. Un trial a due sedi con follow-up di 60 settimane ha mostrato riduzioni significative e stabili dei sintomi alimentari in circa due terzi dei pazienti che hanno completato il trattamento (Fairburn et al., 2009), e una successiva meta-analisi su oltre 50 studi controllati ne ha confermato la superiorità rispetto agli altri trattamenti psicologici attivi, sia sulla riduzione delle abbuffate sia sulla psicopatologia alimentare generale (Linardon et al., 2017).
La psicoterapia interpersonale (IPT) è il secondo approccio con le evidenze più consistenti. Uno studio multicentrico randomizzato che l’ha confrontata direttamente con la CBT ha mostrato che, pur con un’azione più lenta, raggiunge tassi di remissione sovrapponibili alla CBT nel follow-up a lungo termine (Agras et al., 2000).
La terapia dialettico-comportamentale (DBT), originariamente sviluppata da Marsha Linehan per il disturbo borderline di personalità, è stata adattata alla bulimia ed è risultata particolarmente utile nei pazienti con marcata disregolazione emotiva e difficoltà nel tollerare stati affettivi intensi (Safer et al., 2001).
Negli adolescenti un ruolo centrale è svolto dalla terapia familiare per la bulimia nervosa (FBT-BN), che coinvolge attivamente i genitori nel ripristino di un comportamento alimentare sano. Un trial randomizzato controllato ha mostrato che la FBT-BN ottiene tassi di remissione superiori rispetto alla CBT sia al termine del trattamento sia al follow-up a 6 mesi (Le Grange et al., 2015).
Sul versante farmacologico, la fluoxetina al dosaggio di 60 mg al giorno è il trattamento con le migliori evidenze di efficacia e rappresenta l’unica molecola approvata dalla FDA per la bulimia nervosa. Una meta-analisi di studi randomizzati controllati ha documentato una riduzione significativa della frequenza delle abbuffate e dei comportamenti di compenso rispetto al placebo (Yu et al., 2023). Lo stigma sociale legato ai disturbi alimentari rappresenta tuttavia una barriera significativa all’accesso alle cure e va considerato nella costruzione dell’alleanza terapeutica (Brelet et al., 2021).
A prescindere dall’approccio scelto, la cura della bulimia, come di altri disturbi alimentari, richiede un’equipe multidisciplinare e specialistica che integri competenze psicologiche, psichiatriche, mediche e nutrizionali. La cura avviene in genere in regime ambulatoriale, di day hospital e, in alcuni casi, di ricovero ospedaliero.
Il ricovero per bulimia nervosa è consigliato quando i sintomi diventano gravi e aumenta la frequenza delle abbuffate. Rientra nel più ampio percorso di ricovero per disturbi alimentari dell’Ospedale Maria Luigia e prevede la partecipazione dei pazienti a diverse attività individuali e di gruppo.
Nelle prime fasi di ricovero, aspetto centrale è il ripristino di una condotta alimentare sana e di una valutazione medico-internistica accurata. Attraverso la partecipazione alle attività terapeutiche individuali e di gruppo si aiuta poi la paziente ad affrontare e riconoscere le cause psicologiche che sostengono il disturbo.
Nei quadri in cui la bulimia si accompagna a grave perdita di peso, a complicanze internistiche rilevanti o a una fase di restrizione alimentare, il percorso residenziale si sovrappone a quello previsto per l’anoressia nervosa: per un approfondimento sulle caratteristiche, sull’équipe multidisciplinare e sui cardini del percorso, è disponibile la pagina dedicata al ricovero per anoressia nervosa.
Per maggiori informazioni: Percorsi di ricovero per anoressia e bulimia nervosa.
Informazioni per il ricovero
In questa pagina trovi tutte le informazioni utili su come funziona il ricovero presso il nostro ospedale, le modalità di accesso e i contatti.
I segnali principali sono abbuffate ricorrenti con perdita di controllo, seguite da condotte di compenso come vomito autoindotto, uso di lassativi o esercizio fisico eccessivo, insieme a un’eccessiva preoccupazione per peso e forme del corpo. Per porre diagnosi secondo il DSM-5-TR questi episodi devono verificarsi almeno una volta a settimana per tre mesi.
Nell’anoressia il peso è significativamente al di sotto della norma, mentre nella bulimia le persone possono essere sottopeso, normopeso o sovrappeso. Entrambi i disturbi condividono la preoccupazione patologica per il peso, ma nella bulimia il comportamento centrale è il ciclo abbuffata e condotta di compenso.
Sì. Diversi studi clinici controllati hanno documentato l’efficacia di più trattamenti: la terapia cognitivo-comportamentale adattata ai disturbi alimentari (CBT-ED) ha le evidenze più solide sulla riduzione di abbuffate e condotte di compenso (Linardon et al., 2017); la psicoterapia interpersonale (IPT) raggiunge risultati sovrapponibili alla CBT nel lungo termine (Agras et al., 2000); la terapia dialettico-comportamentale (DBT) è efficace nei pazienti con marcata disregolazione emotiva (Safer et al., 2001). Negli adolescenti la terapia familiare (FBT-BN) ha mostrato tassi di remissione superiori alla CBT in uno studio randomizzato (Le Grange et al., 2015). Sul piano farmacologico, la fluoxetina 60 mg al giorno è l’unica molecola approvata dalla FDA per la bulimia nervosa (Yu et al., 2023).
La durata varia in base all’approccio scelto e alla gravità del quadro clinico. La CBT-ED prevede in genere circa 20 sedute individuali nell’arco di 4-5 mesi nei casi non complicati, e fino a 40 sedute nelle forme più severe. La FBT-BN per gli adolescenti prevede circa 18 sedute distribuite su 6 mesi (Le Grange et al., 2015). Nei casi più gravi può essere necessario un ricovero iniziale di alcune settimane seguito da un percorso ambulatoriale più esteso.
Secondo le linee guida dell’American Psychiatric Association (Crone et al., 2023), il ricovero è indicato in presenza di complicanze mediche rilevanti (squilibri elettrolitici, aritmie, disidratazione grave), frequenza molto elevata di episodi bulimici, grave depressione con rischio suicidario, comorbilità psichiatriche scompensate o quando i trattamenti ambulatoriali non hanno prodotto risultati.
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