ANORESSIA E DIAGNOSI. LE DIFFERENZE TRA DSM-IV-TR E DSM-5

L’anoressia nervosa è un grave disturbo dell’alimentazione, il disturbo psichiatrico con il più alto tasso di mortalità. “Anoressia nervosa” è un termine che, letteralmente, sta ad indicare una perdita dell’appetito dovuta a cause psicologiche e non a malattie organiche. In realtà il termine, nonostante sia ormai largamente diffuso, appare scorretto. Nelle pazienti anoressiche infatti il sintomo della fame è presente. Ma è presente un patologico controllo di questo stimolo corporeo.

Anoressia tra DSM-IV-TR e DSM-5

Nel corso del tempo le caratteristiche necessarie per poter fare diagnosi di anoressia nervosa sono cambiate. In psichiatria infatti, a differenza di altre branche della medicina, definire i confini di una malattia non è mai semplice. I confini infatti tendono ad essere abbastanza labili e i sintomi possono presentarsi in modo variegato pur facendo riferimento alla stessa categoria diagnostica.

Fino al 2013 ad esempio, nel DSM-IV-TR, la penultima versione del Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali, i criteri per la diagnosi di anoressia nervosa erano:

• Rifiuto di mantenere un peso corporeo normale
• Un peso corporeo inferiore all’85% del peso corporeo ideale relativo ad età, altezza e condizioni fisiche
• Paura di prendere peso e di ingrassare
• Un disturbo nel modo di percepire il corpo o la negazione della gravità del grave sottopeso
• La presenza di amenorrea (mancanza di tre cicli consecutivi)

Questi criteri, senz’altro utili e descrittivi, presentavano però alcuni problemi. Ad esempio non erano in grado di comprendere e includere la diagnosi di anoressia nervosa in bambini e adolescenti. Oppure applicare il criterio “paura di ingrassare” spesso non era così semplice in quanto le pazienti stesse non dichiaravano di avere questa paura (per vergogna, negazione o deficit di insight).

Passaggio da DSM-IV-TR a DSM-5

Nel 2013, con il superamento del DSM-IV-TR e l’introduzione del nuovo DSM-5 l’APA ha cercato di risolvere alcuni dei problemi diagnostici evidenziati per quel che riguarda l’anoressia. Una differenza riguarda il focus sui sintomi, se nella versione IV-TR si dava maggior peso ad aspetti di natura cognitiva, con il DSM-5 l’attenzione si è spostata maggiormente sugli aspetti comportamentali che interferiscono con un sano peso corporeo (restrizione alimentare, iperattività, strategie di compenso etc.).

Altro aspetto di difficile applicazione in ambito clinico (ma non solo) riguarda il peso corporeo atteso. Il criterio del peso al di sotto dell’85% del peso corporeo atteso risultava problematico per due ragioni:

• Risultava difficile definire il peso ideale di una paziente e quindi anche il suo 85%.
• Inoltre, per pazienti con peso premorboso più alto della norma, si potevano assistere ad un drastico calo del peso corporeo pur rimanendo all’interno dell’85%.

Nel DSM-5 è stato così eliminato il valore numerico (85%) lasciando un più generico “peso significativamente basso”.

Amenorrea, anoressia e DSM-5

Altro criterio del DSM-IV che è stato molto dibattuto è quello della presenza dell’amenorrea. L’amenorrea è l’assenza del ciclo mestruale, segnale di grave sottopeso in pazienti con disturbi alimentari. Questo criterio è stato particolarmente criticato per una serie di ragioni. La prima è che il sintomo dell’amenorrea non è presente in pazienti sottosoglia e in pazienti ad esordio precoce. Inoltre risulta difficilmente applicabile in pazienti adolescenti con cicli irregolari.

Altre osservazioni cliniche sconsigliavano l’applicazione del criterio. Pazienti con grave sottopeso possono infatti continuare a presentare regolari mestruazioni ogni mese. Infine il criterio dell’amenorrea è inapplicabile per pazienti in fase prepuberale, per donne in menopausa, donne che non hanno mai avuto cicli regolari o che utilizzano la pillola anticoncenzionale. E ovviamente per gli uomini.

Inoltre studi recenti non hanno trovato differenze tra gruppi di pazienti con disturbo alimentare e amenorrea e pazienti con disturbo alimentare e cicli regolari. Quindi l’amenorrea non sembra essere un criterio valido e applicabile. Uno recente studio ha osservato infatti che non esistono differenze rispetto alla risposta al trattamento, la gravità dei sintomi e la densità ossea in pazienti con e senza amenorrea. Infine l’amenorrea potrebbe non essere riportata fedelmente dalle pazienti rendendolo così un criterio debole.

Differenze tra DSM-IV-TR e DSM-5

Alla luce di queste riflessioni i criteri diagnostici per l’anoressia nervosa sono cambiati con l’introduzione del DSM-5 nel maggio del 2013. Nello specifico i cambiamenti riguardano:

• Il peso: se nel DSM-IV-TR il criterio del peso riguardava un calo ponderale sotto l’85% del peso ideale atteso, nel DSM-5 è scomparso il criterio di cut-off. Si fa quindi riferimento ad un più generico “peso significativamente basso”.
• Paura di ingrassare: se nel DSM-IV-TR il criterio riguardava la preoccupazione soggettiva di prendere peso, nel DSM-5 maggiore enfasi viene data ai comportamenti di controllo del peso e delle forme corporee. Si fa quindi riferimento ad un comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso.
• Amenorrea: il criterio dell’amenorrea, presente nel DSM-IV-TR è stato completamente eliminato dall’attuale versione del DSM e non rappresenta più un criterio diagnostico.

Queste differenze, tra DSM-IV-TR e DSM-5, hanno favorito una migliore precisione diagnostica. Infatti i criteri troppo specifici del DSM-IV-TR avevano favorito l’esponenziale aumento di diagnosi generiche di EDNOS (Disturbi Alimentari Non Altrimenti Specificati) a discapito di quelle specifiche. Con l’introduzione del DSM-5 e la modifica di alcuni criteri si sono ridotte le diagnosi generiche (che nel DSM-5 non sono più EDNOS ma OSFED) e sono aumentate le diagnosi specifiche come anoressia nervosa, bulimia e binge eating disorder.

Il DSM-5-TR (2022) e l’anoressia nervosa

Nel marzo 2022 l’American Psychiatric Association ha pubblicato il DSM-5-TR (text revision), la versione attualmente in uso del Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali (APA, 2022). Per l’anoressia nervosa, il DSM-5-TR ha confermato senza modifiche i criteri diagnostici introdotti nel DSM-5 del 2013: la revisione ha riguardato esclusivamente il testo descrittivo, con aggiornamenti su dati di prevalenza, fattori di rischio, considerazioni culturali e di genere, e una sezione più articolata sul rischio suicidario.

In pratica, quando oggi si parla di diagnosi di anoressia nervosa secondo il DSM-5-TR, ci si riferisce agli stessi tre criteri principali del DSM-5: restrizione dell’apporto energetico con peso significativamente basso, paura intensa di aumentare di peso o comportamenti persistenti che interferiscono con l’aumento di peso, e alterazione del modo in cui il peso e la forma del corpo vengono vissuti. Il criterio dell’amenorrea, eliminato nel 2013, non è stato reintrodotto nel DSM-5-TR.

Una volta posta la diagnosi, quando i trattamenti ambulatoriali non risultano sufficienti, può essere indicato un ricovero per anoressia nervosa in un reparto specializzato con équipe multidisciplinare.

Domande frequenti

Bibliografia

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787

Attia, E., Becker, A. E., Bryant-Waugh, R., Hoek, H. W., Kreipe, R. E., Marcus, M. D., Mitchell, J. E., Striegel, R. H., Walsh, B. T., Wilson, G. T., Wolfe, B. E., & Wonderlich, S. (2013). Feeding and eating disorders in DSM-5. American Journal of Psychiatry, 170(11), 1237–1239. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.13030326