La TMS per la depressione resistente rappresenta oggi una delle principali alternative ai trattamenti farmacologici quando gli antidepressivi non funzionano. La Stimolazione Magnetica Transcranica (TMS) è una procedura non invasiva, indolore e con un profilo di sicurezza favorevole, raccomandata dalle linee guida internazionali per il trattamento della depressione maggiore resistente ai farmaci (Lam et al., 2024).
La depressione maggiore resistente ai trattamenti, in inglese Treatment-Resistant Depression (TRD), è una condizione in cui almeno due antidepressivi, assunti alle dosi corrette e per un periodo sufficiente, non riescono a migliorare in maniera clinicamente significativa l’umore del paziente. Si stima che circa il 30% delle persone con disturbo depressivo maggiore rientri in questa definizione, con conseguenze dirette sulla qualità di vita, sul rischio di suicidio e sui costi sociali.
In questo scenario la Stimolazione Magnetica Transcranica rappresenta una delle principali alternative terapeutiche non invasive. La TMS utilizza brevi impulsi magnetici applicati sul cuoio capelluto tramite una bobina specializzata. Il campo magnetico attraversa il cranio senza dolore e genera micro-correnti elettriche nella corteccia cerebrale, modulando l’attività dei circuiti neuronali coinvolti nella regolazione dell’umore.
Nel trattamento della depressione resistente il bersaglio anatomico più studiato è la corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra (DLPFC), una regione cruciale nei circuiti che regolano motivazione, decisione e tono dell’umore. La stimolazione di questa area produce effetti indiretti sulla connettività funzionale con il cingolato subgenuale (area di Brodmann 25), considerato un nodo chiave nei circuiti neurali associati alla depressione.
Studi di neuroimaging hanno mostrato che una maggiore connettività negativa tra DLPFC e cingolato subgenuale è associata a una migliore risposta clinica alla TMS (Weigand et al., 2018). Quando questa comunicazione torna a funzionare in modo più efficace, si osserva una riduzione dei sintomi depressivi come l’apatia, il senso di colpa e la perdita di energia.
Ogni impulso della TMS genera un rapido cambiamento del campo magnetico, che a sua volta provoca una piccola corrente elettrica nei neuroni della corteccia. Questo stimolo fa sì che i neuroni si attivino e rilascino neurotrasmettitori. Quando gli impulsi vengono ripetuti in modo programmato (di solito 3.000-4.000 al giorno nei protocolli standard), il cervello modifica progressivamente il modo in cui le aree comunicano tra loro, attraverso un processo che si chiama plasticità sinaptica.
La stimolazione favorisce inoltre la produzione di BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor), una proteina importante per la crescita e la salute dei neuroni, e contribuisce a ristabilire i normali ritmi elettrici cerebrali alterati nella depressione.
Il primo grande studio controllato sulla TMS nei pazienti che non avevano risposto ad almeno uno o due antidepressivi è stato pubblicato da O’Reardon e colleghi nel 2007. Su 301 partecipanti, la TMS quotidiana a 10 Hz per quattro settimane ha prodotto una risposta clinica nel 22% dei pazienti, contro l’11% del gruppo placebo, senza effetti collaterali gravi (O’Reardon et al., 2007).
Le meta-analisi successive hanno confermato l’efficacia della TMS nella depressione resistente: il Number Needed to Treat (NNT) è di circa 6, ovvero per ogni sei pazienti trattati si ottiene una remissione in più rispetto al placebo (Tao et al., 2025). Una network meta-analisi pubblicata sul British Medical Journal ha confermato la TMS come una delle opzioni di neuromodulazione più efficaci nel trattamento dell’episodio depressivo maggiore in fase acuta (Mutz et al., 2019).
Il trial THREE-D, pubblicato su Lancet, ha dimostrato la non inferiorità del protocollo accelerato theta-burst stimulation (TBS) rispetto alla rTMS ad alta frequenza standard (Blumberger et al., 2018), ampliando l’arsenale terapeutico disponibile e riducendo i tempi di trattamento.
La TMS è generalmente ben tollerata. Gli effetti indesiderati più comuni sono lievi e transitori: una sensazione di ticchettio sul cuoio capelluto, un leggero mal di testa o affaticamento dopo la seduta, vertigini lievi. Tutti tendono a risolversi spontaneamente nelle prime sedute o nelle ore successive al trattamento.
Negli studi controllati il rischio di crisi epilettiche è inferiore allo 0,1% ed è quasi sempre correlato al mancato rispetto dei parametri di sicurezza. Le linee guida internazionali sulla sicurezza della TMS definiscono in modo preciso le procedure cliniche e identificano le condizioni in cui il trattamento è controindicato (Rossi et al., 2021).
A differenza dell’elettroconvulsivoterapia (ECT), la TMS non richiede anestesia, non causa amnesia e non ha mostrato danni cognitivi a lungo termine. Anche negli anziani con depressione, la terapia si è dimostrata sicura ed efficace, con tassi di abbandono minimi.
Prima di iniziare un ciclo di TMS occorre una valutazione psichiatrica dettagliata: si verificano la diagnosi di depressione maggiore, la storia dei farmaci provati, eventuali controindicazioni (ad esempio dispositivi metallici intracranici non compatibili) e la presenza di comorbilità.
Una volta confermata l’idoneità al trattamento, i pazienti seguono un ciclo di 20-30 sedute a cadenza generalmente quotidiana, dal lunedì al venerdì. Ogni sessione dura dai 15 ai 40 minuti a seconda del protocollo scelto. Durante la seduta il paziente è seduto su una poltrona reclinabile, vigile e cosciente; al termine può tornare immediatamente alle normali attività quotidiane, incluso guidare e lavorare.
Dopo la fase acuta molti centri propongono sedute di mantenimento settimanali o quindicinali per tre-sei mesi. Il recente trial MAINT-R ha mostrato che un programma di mantenimento con rTMS a bassa frequenza settimanale può dimezzare le ricadute a dodici mesi rispetto al solo trattamento farmacologico (Noda et al., 2025).
Nonostante i risultati ottenuti, circa la metà dei pazienti non raggiunge la remissione completa con i protocolli standard. Per questo la ricerca sulla TMS personalizzata è in piena espansione. Gruppi di ricerca stanno sperimentando sistemi di neuronavigazione guidata dalla risonanza magnetica funzionale e modelli di intelligenza artificiale che identificano il punto di stimolazione più efficace sulla base della connettività cerebrale individuale.
Un esempio di approccio personalizzato è la Stanford Neuromodulation Therapy (SNT), un protocollo accelerato di theta-burst stimulation guidato dalla risonanza funzionale, che ha mostrato risultati promettenti in pazienti con depressione resistente in un trial controllato pubblicato sull’American Journal of Psychiatry (Cole et al., 2022).
Oltre alla depressione, la TMS sta mostrando risultati promettenti anche nel trattamento delle dipendenze patologiche, dei disturbi del comportamento alimentare e del disturbo ossessivo-compulsivo. Per una visione complessiva delle evidenze sulla TMS in depressione è possibile consultare la meta-analisi più recente sulla TMS nella depressione.
Trattamenti con la TMS
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No. Durante la seduta il paziente avverte solo una sensazione di picchiettio sul cuoio capelluto e un caratteristico click prodotto dalla bobina. Il fastidio è in genere lieve e tende a ridursi con le sedute successive. Non è necessaria alcuna anestesia e il paziente è sempre vigile e cosciente.
Sì. Le meta-analisi più recenti documentano un Number Needed to Treat (NNT) di circa 6: per ogni sei pazienti trattati con TMS si ottiene una remissione in più rispetto al placebo. I tassi di risposta clinica si attestano in media tra il 30% e il 55% e quelli di remissione tra il 15% e il 30% nelle popolazioni con depressione resistente.
Nei protocolli standard di rTMS il miglioramento dei sintomi depressivi si osserva in genere tra la seconda e la quarta settimana di trattamento. Nei protocolli accelerati come la Stanford Neuromodulation Therapy la risposta può comparire in pochi giorni. I benefici massimi si consolidano nelle settimane successive al ciclo completo.
Un ciclo standard prevede da 20 a 30 sedute, generalmente quotidiane dal lunedì al venerdì, distribuite su 4-6 settimane. Ogni seduta dura dai 15 ai 40 minuti a seconda del protocollo. Dopo la fase acuta possono essere previste sedute di mantenimento settimanali o quindicinali per consolidare il risultato e ridurre il rischio di ricaduta.
Gli effetti collaterali più comuni sono lievi e transitori: lieve mal di testa, fastidio sul cuoio capelluto, vertigini o sonnolenza. Il rischio di crisi convulsiva, l’evento avverso più temuto, è inferiore allo 0,1% e si verifica quasi esclusivamente in caso di mancato rispetto dei parametri di sicurezza. La TMS non causa danni cognitivi a lungo termine, caratteristica che la distingue dall’elettroconvulsivoterapia.
Sì, anzi è la prassi più comune. La grande maggioranza delle linee guida internazionali raccomanda di mantenere la terapia farmacologica in corso durante il ciclo di TMS, perché la combinazione può aumentare le probabilità di remissione senza effetti collaterali aggiuntivi.
No. La TMS non agisce sui recettori della gratificazione come alcune sostanze psicoattive e non crea assuefazione. Le sedute di mantenimento eventualmente proposte servono a consolidare il risultato terapeutico e a prevenire le ricadute, non rispondono a un meccanismo di dipendenza.
La TMS è indicata in particolare per pazienti con depressione maggiore resistente, ovvero che non hanno risposto in modo soddisfacente ad almeno due trattamenti antidepressivi adeguati per dose e durata. Può essere considerata anche in pazienti che non tollerano i farmaci o preferiscono evitare la terapia farmacologica. La valutazione di idoneità è sempre effettuata da uno psichiatra esperto.
Blumberger, D. M., Vila-Rodriguez, F., Thorpe, K. E., Feffer, K., Noda, Y., Giacobbe, P., Knyahnytska, Y., Kennedy, S. H., Lam, R. W., Daskalakis, Z. J., & Downar, J. (2018). Effectiveness of theta burst versus high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with depression (THREE-D): A randomised non-inferiority trial. The Lancet, 391(10131), 1683–1692. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30295-2
Cole, E. J., Phillips, A. L., Bentzley, B. S., Stimpson, K. H., Nejad, R., Barmak, F., Veerapal, C., Khan, N., Cherian, K., Felber, E., Bishop, J., Schatzberg, A. F., Sudheimer, K., & Williams, N. R. (2022). Stanford Neuromodulation Therapy (SNT): A double-blind randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 179(2), 132–141. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2021.20101429
Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Frey, B. N., Gratzer, D., Greenshaw, A. J., Habert, J., Ishrat Husain, M., Lieshout, R. J., McInerney, S. J., McIntyre, R. S., Müller, D. J., Parikh, S. V., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 update on clinical guidelines for management of major depressive disorder in adults. Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641–687. https://doi.org/10.1177/07067437241245384
Mutz, J., Vipulananthan, V., Carter, B., Hurlemann, R., Fu, C. H. Y., & Young, A. H. (2019). Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: Systematic review and network meta-analysis. BMJ, 364, l1079. https://doi.org/10.1136/bmj.l1079
Noda, Y., et al. (2025). Repetitive transcranial magnetic stimulation as maintenance treatment of depression: The MAINT-R randomized clinical trial. JAMA Network Open, 8, e2515881. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2025.15881
O’Reardon, J. P., Solvason, H. B., Janicak, P. G., Sampson, S., Isenberg, K. E., Nahas, Z., McDonald, W. M., Avery, D., Fitzgerald, P. B., Loo, C., Demitrack, M. A., George, M. S., & Sackeim, H. A. (2007). Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: A multisite randomized controlled trial. Biological Psychiatry, 62(11), 1208–1216. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2007.01.018
Rossi, S., Antal, A., Bestmann, S., Bikson, M., Brewer, C., Brockmöller, J., Carpenter, L. L., Cincotta, M., Chen, R., Daskalakis, J. D., Di Lazzaro, V., Fox, M. D., George, M. S., Gilbert, D., Kimiskidis, V. K., Koch, G., Ilmoniemi, R. J., Lefaucheur, J. P., Leocani, L., … Hallett, M. (2021). Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: Expert guidelines. Clinical Neurophysiology, 132(1), 269–306. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2020.10.003
Tao, X., et al. (2025). A meta-analysis comparing the effectiveness and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation versus theta-burst stimulation for treatment-resistant depression. Frontiers in Psychiatry, 15, 1504727. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2024.1504727
Weigand, A., Horn, A., Caballero, R., Cooke, D., Stern, A. P., Taylor, S. F., Press, D., Pascual-Leone, A., & Fox, M. D. (2018). Prospective validation that subgenual connectivity predicts antidepressant efficacy of transcranial magnetic stimulation sites. Biological Psychiatry, 84(1), 28–37. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2017.10.028
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