La Schema Therapy è un approccio psicoterapeutico di nuova generazione che integra in sé diversi modelli di trattamento. Nata per la cura dei disturbi di personalità, si è dimostrata efficace anche per altri disturbi psichiatrici, come i disturbi d’ansia e depressivi, soprattutto quando assumono un andamento di lungo corso. A parlarcene è la dott.ssa Monia Mereu, psicologa e psicoterapeuta presso il poliambulatorio dell’Ospedale Maria Luigia.
La Schema Therapy è un modello psicoterapeutico sviluppato da Jeffrey Young che integra elementi della terapia cognitivo-comportamentale, del costruttivismo, della psicoanalisi, della terapia della Gestalt, della terapia focalizzata sulle emozioni e della teoria dell’attaccamento, con l’obiettivo di aiutare la persona a superare difficoltà personali e relazionali di lunga durata (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Il suo tratto distintivo è l’attenzione agli schemi maladattivi precoci: modelli disfunzionali di pensiero, emozione e comportamento che si sviluppano nell’infanzia e che, replicandosi nel tempo, possono contribuire a quadri come la depressione, le dipendenze e i disturbi di personalità. È nata come evoluzione della terapia cognitivo-comportamentale per rispondere ai bisogni dei pazienti con difficoltà croniche e radicate, su cui gli approcci standard si rivelavano spesso insufficienti.
In psicologia, uno schema è un modello organizzato di pensieri, emozioni e comportamenti che si struttura in genere nell’infanzia o nella prima adolescenza. Lo schema maladattivo precoce è una strutturazione cognitiva ed emotiva attraverso la quale la persona interpreta sé stessa, gli altri e il mondo.
Si può immaginare come una lente colorata che filtra la realtà e non permette di vederla in modo oggettivo. Quando lo schema si attiva, la persona prova emozioni intense e ricorrenti e tende a mettere in atto comportamenti automatici, spesso controproducenti, che paradossalmente confermano e rinforzano lo schema stesso.
Gli schemi non sono semplici “pensieri negativi”: sono strutture profonde che coinvolgono memoria, emozioni, sensazioni corporee e modelli di relazione. Per questo tendono a essere stabili nel tempo e a riproporsi in situazioni diverse, soprattutto nei rapporti affettivi e nei contesti che ricordano, anche in modo indiretto, le esperienze in cui lo schema si è formato. Riconoscerli è il primo passo per poterli modificare.
Il modello di Young descrive diciotto schemi maladattivi precoci, raggruppati in cinque grandi aree (dette domini), ciascuna delle quali rimanda a una categoria di bisogni emotivi rimasti insoddisfatti nell’infanzia (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Riguarda l’aspettativa che i propri bisogni di sicurezza, stabilità, accudimento e accettazione non verranno soddisfatti. Comprende schemi come abbandono/instabilità, sfiducia/abuso, deprivazione emotiva, inadeguatezza/vergogna ed esclusione sociale.
Riguarda la difficoltà a separarsi dalle figure di riferimento e a funzionare in modo autonomo. Include schemi come dipendenza/incompetenza, vulnerabilità al pericolo, invischiamento e fallimento.
Riguarda la difficoltà a rispettare i limiti, a tollerare la frustrazione e ad assumersi responsabilità. Comprende gli schemi di grandiosità/pretesa e di autocontrollo e autodisciplina insufficienti.
Riguarda l’eccessiva attenzione ai bisogni e alle aspettative degli altri a scapito dei propri. Include gli schemi di sottomissione, autosacrificio e ricerca di approvazione e riconoscimento.
Riguarda l’eccessivo controllo di emozioni e impulsi e l’aderenza rigida a regole interiorizzate. Comprende gli schemi di negatività/pessimismo, inibizione emotiva, standard severi/ipercriticismo e punizione.
Secondo Young, l’origine degli schemi maladattivi precoci va ricercata nelle relazioni primarie dell’infanzia. Gli schemi si formano quando i bisogni emotivi fondamentali del bambino, definiti bisogni universali, rimangono insoddisfatti in modo ripetuto nel tempo. Questi bisogni sono:
Quando uno o più di questi bisogni vengono frustrati in modo sistematico, il bambino sviluppa una rappresentazione di sé e degli altri che diventa la base degli schemi e che si riattiverà nelle relazioni future.
La formazione di uno schema maladattivo precoce porta il bambino a sviluppare delle strategie di coping per gestire lo schema e tollerare la sofferenza che ne deriva. Da adulto, la persona tende a replicare queste strategie con comportamenti disfunzionali che peggiorano il suo benessere psicologico, ostacolano l’adattamento e possono cronicizzarsi in veri e propri disturbi. Nella Schema Therapy le risposte di coping disfunzionali si raggruppano in tre categorie.
La persona non mette in discussione lo schema e agisce come se fosse vero. Ad esempio, chi ha uno schema di sfiducia/abuso può ritenersi non meritevole di protezione e tollerare prevaricazioni senza reagire o far valere i propri diritti.
La persona evita le situazioni che potrebbero riattivare lo schema. Chi ha uno schema di abbandono, per esempio, può evitare di legarsi affettivamente per paura di essere ferito, alimentando però sensazioni di solitudine e di scarso valore personale.
La persona lotta contro lo schema cercando di dimostrare che non è vero, spesso passando all’eccesso opposto. A fronte di uno schema di inadeguatezza o di fallimento, può inseguire ideali di perfezione; in risposta a uno schema di dipendenza, può comportarsi in modo prevaricante e controllante per non sentirsi vulnerabile. L’ipercompensazione dà un sollievo temporaneo ma, come le altre strategie, finisce per rinforzare lo schema sottostante.
Tutte e tre le modalità, pur attivandosi in modo più o meno consapevole, sono disfunzionali perché alimentano le convinzioni legate allo schema, rendendolo sempre più cronico e pervasivo nella vita della persona.
Gli schema mode (modalità) sono gli stati emotivi e comportamentali momentanei che una persona attraversa quando uno schema si attiva. Si tratta di un concetto introdotto con l’evoluzione del modello: mentre lo schema è un tratto stabile, il mode è lo stato del “qui e ora” che prende il sopravvento in un dato momento. Il lavoro sui mode è oggi centrale soprattutto nei pazienti con disregolazione emotiva e con disturbi di personalità (Bach & Bernstein, 2019; Dadomo et al., 2018). Le modalità si raggruppano in quattro grandi categorie.
Il modello delle modalità aiuta il terapeuta a orientare il lavoro verso la riduzione delle modalità disfunzionali e il rafforzamento dell’Adulto Sano (Dadomo et al., 2018). Questo approccio si è rivelato particolarmente utile anche per descrivere il funzionamento di personalità nei nuovi sistemi diagnostici dimensionali dell’ICD-11 e del DSM-5 (Bach & Bernstein, 2019).
L’obiettivo della Schema Therapy è duplice. Da un lato, aiutare il paziente a identificare i propri schemi maladattivi e a riconoscere le modalità disfunzionali con cui cerca di gestirli. Dall’altro, ridurre l’intensità e la pervasività degli schemi, in modo che pregiudichino sempre meno il benessere quotidiano.
Per farlo, la terapia lavora su tre piani: rispondere, anche attraverso esperienze immaginative, ai bisogni emotivi rimasti insoddisfatti nell’infanzia; modificare le “lenti” attraverso cui il paziente osserva sé stesso e gli altri; e costruire modalità di comportamento più funzionali, che permettano di perseguire i propri obiettivi di vita.
La Schema Therapy integra tecniche provenienti da approcci diversi, riconducibili a quattro grandi gruppi (Dadomo et al., 2018). Il primo elemento, e il più importante, è la co-costruzione di una relazione terapeutica sicura e validante, che fonda tutto il percorso:
Queste tecniche sono pensate per aiutare il paziente a identificare e modificare gli schemi maladattivi precoci, a riconoscere i propri bisogni, a validarli e a rispondervi in modo appropriato.
L’efficacia della Schema Therapy è stata studiata soprattutto nei disturbi di personalità, ambito per cui esiste oggi la base di evidenza più solida. Il primo studio controllato di rilievo è stato un trial randomizzato multicentrico su pazienti con disturbo borderline di personalità, che ha confrontato la Schema Therapy con la psicoterapia focalizzata sul transfert su un percorso di tre anni: una quota significativamente maggiore di pazienti trattati con Schema Therapy ha raggiunto il recupero clinico, con un tasso di abbandono del trattamento inferiore rispetto all’altro approccio (Giesen-Bloo et al., 2006).
Le revisioni successive hanno confermato e ampliato questo quadro. Una revisione sistematica su dodici studi ha rilevato una riduzione degli schemi maladattivi precoci e un miglioramento dei sintomi in undici studi su dodici, con effetti di entità da media a grande, pur segnalando che le prove più rigorose riguardano i disturbi di personalità (Taylor et al., 2017). Una meta-analisi più recente, condotta su otto trial randomizzati controllati per un totale di 587 partecipanti, ha stimato un effetto di entità moderata nel ridurre i sintomi dei disturbi di personalità (g = 0,36) e nel ridurre gli schemi maladattivi precoci (g = 0,59). Lo stesso lavoro ha osservato una differenza marcata in base al setting: la Schema Therapy erogata in formato di gruppo ha mostrato un effetto nettamente superiore (g = 0,86) rispetto al formato individuale (g = 0,16) (Peeters et al., 2023).
Un dato particolarmente interessante emerso da questa meta-analisi riguarda il formato di erogazione: l’effetto della Schema Therapy di gruppo è risultato nettamente superiore a quello del formato individuale nel ridurre i sintomi dei disturbi di personalità, suggerendo che la dimensione gruppale possa offrire un valore terapeutico aggiuntivo. Va però ricordato che si tratta di un’analisi su un numero contenuto di studi e che i risultati vanno interpretati con la dovuta cautela metodologica.
La ricerca qualitativa ha infine esplorato il punto di vista dei pazienti: chi ha seguito un percorso di Schema Therapy per il disturbo borderline ne descrive come elementi centrali la relazione terapeutica e il lavoro sulle modalità (Tan et al., 2018). In sintesi, la Schema Therapy è oggi considerata un trattamento evidence-based per i disturbi di personalità, in particolare per il disturbo borderline, mentre le applicazioni ad altri disturbi sono promettenti ma poggiano su un numero ancora limitato di studi.
La Schema Therapy è nata per trattare i disturbi di personalità, in particolare il disturbo borderline. Nel tempo è stata applicata, con prove di efficacia crescenti ma ancora preliminari, anche a difficoltà relazionali di lunga durata, depressione, disturbi d’ansia, disturbi del comportamento alimentare e dipendenze da sostanze (Taylor et al., 2017). È particolarmente indicata quando le difficoltà sono radicate, ricorrenti e legate a modalità relazionali che si ripetono nel tempo.
Schema Therapy al Poliambulatorio Maria Luigia
Presso il poliambulatorio dell’Ospedale Maria Luigia è possibile intraprendere un percorso di Schema Therapy con i nostri psicoterapeuti. Scopri come prenotare una visita e i servizi disponibili.
È una psicoterapia integrata che aiuta a riconoscere e modificare gli schemi maladattivi precoci, cioè modelli disfunzionali di pensiero ed emozione che nascono nell’infanzia e che continuano a influenzare la vita adulta. Lavora sia sul presente sia sulle esperienze relazionali precoci che hanno originato lo schema.
È nata per i disturbi di personalità, in particolare il disturbo borderline, per cui esiste la base di evidenza più solida. È stata applicata anche a depressione cronica, disturbi d’ansia, disturbi alimentari e dipendenze, con risultati promettenti ma ancora preliminari.
La Schema Therapy nasce come evoluzione della terapia cognitivo-comportamentale, ma dà molto più peso alle esperienze infantili, alla relazione terapeutica e alle tecniche esperienziali ed emotive (come l’imagery rescripting e il lavoro con le sedie). È pensata soprattutto per le difficoltà croniche e radicate su cui la CBT standard può risultare insufficiente.
È una delle tre strategie di coping disfunzionale. La persona lotta contro lo schema passando all’eccesso opposto: ad esempio, di fronte a uno schema di inadeguatezza può inseguire la perfezione. Dà sollievo momentaneo ma, alla lunga, rinforza lo schema stesso.
La durata varia in base al disturbo e alla sua gravità. Nei disturbi di personalità i percorsi documentati dalla ricerca sono in genere lunghi, anche di alcuni anni, perché lavorano su modalità relazionali profonde e consolidate. La durata effettiva va sempre concordata con il proprio terapeuta.
Gli schema mode (modalità) sono gli stati emotivi e comportamentali momentanei che si attivano quando uno schema entra in gioco. A differenza dello schema, che è un tratto stabile, il mode è lo stato del “qui e ora”. Si raggruppano in quattro categorie: modalità Bambino, Genitore disfunzionale, Coping disfunzionale e Adulto Sano. Quest’ultimo è la parte funzionale che la terapia mira a rafforzare.
Bach, B., & Bernstein, D. P. (2019). Schema therapy conceptualization of personality functioning and traits in ICD-11 and DSM-5. Current Opinion in Psychiatry, 32(1), 38–49. https://doi.org/10.1097/YCO.0000000000000464
Dadomo, H., Panzeri, M., Caponcello, D., Carmelita, A., & Grecucci, A. (2018). Schema therapy for emotional dysregulation in personality disorders: A review. Current Opinion in Psychiatry, 31(1), 43–49. https://doi.org/10.1097/YCO.0000000000000380
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M., & Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63(6), 649–658. https://doi.org/10.1001/archpsyc.63.6.649
Peeters, N., van Passel, B., & Krans, J. (2023). The efficacy of schema therapy for personality disorders: a systematic review and meta-analysis. Nordic Journal of Psychiatry, 77(7), 609–620. https://doi.org/10.1080/08039488.2023.2228304
Tan, Y. M., Lee, C. W., Averbeck, L. E., Brand-de Wilde, O., Farrell, J., Fassbinder, E., Jacob, G. A., Martius, D., Wastiaux, S., Zarbock, G., & Arntz, A. (2018). Schema therapy for borderline personality disorder: A qualitative study of patients’ perceptions. PLoS ONE, 13(11), e0206039. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0206039
Taylor, C. D. J., Bee, P., & Haddock, G. (2017). Does schema therapy change schemas and symptoms? A systematic review across mental health disorders. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 90(3), 456–479. https://doi.org/10.1111/papt.12112
Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. Guilford Press.
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